曾 婷

(湖北省武漢市第一醫(yī)院 消化內(nèi)科, 湖北 武漢, 430000)

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是目前常用的膽胰疾病微創(chuàng)診治技術(shù)[1]。十二指腸鏡消毒環(huán)節(jié)與ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生息息相關(guān)，但十二指腸鏡屬于中度危險(xiǎn)性物品，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，若消毒處理不當(dāng)易導(dǎo)致微生物污染，增加患者交叉感染和醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。本研究采用重復(fù)消毒法對(duì)十二指腸鏡進(jìn)行消毒以預(yù)防膽管炎的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年10月在本院微創(chuàng)介入科接受ERCP診治的206例患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn): 患者具備明確ERCP指征; 患者體溫和白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)正常，且對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): 壺腹部結(jié)構(gòu)異常; 術(shù)前明確膽道感染，患者有發(fā)熱和血常規(guī)異常表現(xiàn)。采用隨機(jī)數(shù)表法分為常規(guī)消毒組和重復(fù)消毒組，每組103例。常規(guī)消毒組男62例，女41例; 年齡40～78歲，平均(62.53±12.08)歲; 術(shù)前影像學(xué)初步診斷為膽石癥45例，膽管狹窄28例，胰腺疾病20例，其他10例。重復(fù)消毒組男65例，女38例; 年齡38～77歲，平均(62.49±12.15)歲; 術(shù)前初步診斷為膽石癥39例，膽管狹窄29例，胰腺疾病22例，其他13例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

所有患者檢查前6～8 h禁食、禁水，治療基礎(chǔ)疾病的藥物(降壓藥、抗心律失常藥)可照常服用，入院檢查前均接受碘過敏試驗(yàn)和抗生素過敏試驗(yàn)，給予必要的口頭健康宣教和心理安撫。

1.2.1 常規(guī)消毒組: 嚴(yán)格按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》[4]的消毒程序進(jìn)行十二指腸鏡消毒，依次為預(yù)處理、初洗、酶洗、次清洗、消毒和末洗的環(huán)節(jié)，其中消毒液使用濃度為0.55%鄰苯二甲醛消毒液，消毒時(shí)間均持續(xù)5 min。

1.2.2 重復(fù)消毒組: 將常規(guī)消毒方法重復(fù)2次。2組ERCP術(shù)前麻醉準(zhǔn)備、體位指導(dǎo)、術(shù)中監(jiān)測(cè)和相關(guān)操作步驟均相同，根據(jù)造影結(jié)果給予相應(yīng)的內(nèi)鏡治療。術(shù)后鼻膽管引流，密切監(jiān)測(cè)患者體征，常規(guī)禁食、禁水，營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液和補(bǔ)充電解質(zhì)等治療均相同，做好血尿淀粉酶、脂肪酶和血常規(guī)等檢查。

1.3 研究指標(biāo)

1.3.1 十二指腸鏡消毒效果: 清洗消毒后用10 mL無菌洗脫液沖洗內(nèi)腔活檢通道，用無菌玻璃試管收集洗脫液。將無菌棉拭子浸泡在無菌洗脫液中，分別擦拭十二指腸鏡頭和抬鉗器，反復(fù)擦拭后將棉拭子浸泡在洗脫液中，將上述3份裝有洗脫液的無菌玻璃試管密封送檢。嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[5]進(jìn)行接種培養(yǎng), 72 h后顯微鏡下觀察菌落形成單位(cfu)。參照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。以細(xì)菌總數(shù)<20 cfu/件表示消毒合格。

1.3.2 術(shù)后膽管炎發(fā)生率: 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，觀察有無腹痛、發(fā)熱(>38 ℃)、寒戰(zhàn)、黃疸、惡心、嘔吐等可疑癥狀，排除膽囊炎或上消化道穿孔疾病，最終經(jīng)影像學(xué)等檢查進(jìn)一步確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組洗脫液培養(yǎng)結(jié)果比較

重復(fù)消毒組內(nèi)腔、鏡頭和抬鉗器洗脫液培養(yǎng)細(xì)菌總數(shù)均顯著少于常規(guī)消毒組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組十二指腸鏡不同部位洗脫液培養(yǎng)細(xì)菌總數(shù)比較 cfu

2.2 2組消毒合格率和ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)生率比較

2組十二指腸鏡消毒合格率接近，重復(fù)消毒組合格率略高，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重復(fù)消毒組ERCP術(shù)后無膽管炎發(fā)生，常規(guī)消毒組發(fā)生6例，其中輕度5例，經(jīng)藥物對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，中度1例，發(fā)熱持續(xù)4 d, 行經(jīng)皮介入治療好轉(zhuǎn)。重復(fù)消毒組ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)生率低于常規(guī)消毒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

3 討 論

ERCP在臨床診治胰膽管疾病中發(fā)揮重要作用，但作為一種侵入性有創(chuàng)操作，手術(shù)操作所導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[6]。膽管炎是ERCP術(shù)后除胰腺炎外最常見的并發(fā)癥之一，手術(shù)操作中十二指腸鏡可將口腔、腸道等部位的細(xì)菌帶入膽道，并導(dǎo)致其膽道內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，若膽汁排除不暢，隨著膽道壓力上升，膽汁內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素易突破膽血屏障，進(jìn)而引起膽管炎[7-8]。ERCP術(shù)中Oddi括約肌切開等操作會(huì)破壞Oddi括約肌收縮功能，使膽總管壓力下降，造成十二指腸液逆流進(jìn)入膽管，為腸道細(xì)菌繁殖和誘發(fā)腸道感染提供有利條件[9-10]。此外，操作者的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足、患者自身疾病因素，亦會(huì)導(dǎo)致患者ERCP術(shù)后膽汁引流不暢，增加膽管炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表2 2組消毒合格率和ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)生率比較[n(%)]

研究[11-12]顯示，十二指腸鏡的清潔消毒效果與ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)生緊密相關(guān)。十二指腸鏡屬于可重復(fù)使用的精密醫(yī)療器械，與普通軟式胃腸鏡比較，十二指腸鏡的內(nèi)部結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜，尤其是特有的抬鉗器腔道和先端部架構(gòu)，給清洗消毒帶來較大不便，易造成微生物殘留和交叉感染，因此對(duì)十二指腸鏡及其附件充分消毒是預(yù)防ERCP術(shù)后膽管炎的重要環(huán)節(jié)[13]。國(guó)內(nèi)醫(yī)院基本按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2016年頒布的《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》中推薦的消毒程序進(jìn)行消毒，但在部分中基層醫(yī)院未能切實(shí)落實(shí)的現(xiàn)象并不少見，而且臨床實(shí)踐表明，即使嚴(yán)格按照推薦消毒程序進(jìn)行消毒，仍有可能發(fā)生術(shù)后感染。本研究在嚴(yán)格落實(shí)十二指腸鏡清潔消毒環(huán)節(jié)基礎(chǔ)上，采用重復(fù)消毒法加強(qiáng)十二指腸鏡的消毒滅菌管理。微生物培養(yǎng)顯示，重復(fù)消毒組內(nèi)腔、鏡頭和抬鉗器洗脫液培養(yǎng)細(xì)菌總數(shù)均少于常規(guī)消毒組，以細(xì)菌總數(shù)<20 cfu/件為消毒合格標(biāo)準(zhǔn)，重復(fù)消毒組的合格率為99.03%, ERCP術(shù)后無膽管炎發(fā)生，顯著低于常規(guī)消毒組的5.83%, 可見十二指腸鏡重復(fù)消毒是有效的，與文獻(xiàn)報(bào)道[14]相似。同時(shí)有報(bào)道[15]指出，除常規(guī)消毒方法外，采用過氧乙酸消毒也可取得滿意效果。

綜上所述，ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)生原因復(fù)雜，危險(xiǎn)因素有待深入研究。采用十二指腸鏡重復(fù)消毒法可以減少微生物殘留量，對(duì)ERCP患者術(shù)后膽管炎的預(yù)防有積極作用。