劉湘珂, 郭小陪

(1. 陜西省西安寶石花長慶醫(yī)院 內(nèi)鏡中心, 陜西 西安, 710201;2. 陜西省人民政府機(jī)關(guān)門診部 醫(yī)療保健科, 陜西 西安, 710000)

結(jié)直腸癌又稱大腸癌，是源于大腸上皮的癌癥類型。研究[1]顯示，該病多發(fā)生于40歲以上中老年群體，男女發(fā)病率較接近，整體發(fā)病率、病死率位居惡性腫瘤的第5位。手術(shù)切除是臨床上治療結(jié)直腸癌及癌前病變的主要手段，傳統(tǒng)根治手術(shù)創(chuàng)傷大且并發(fā)癥多，臨床實(shí)際應(yīng)用受限。內(nèi)鏡技術(shù)具有微創(chuàng)性的特點(diǎn)，在結(jié)直腸癌診療中得到廣泛應(yīng)用。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)均為當(dāng)前臨床上治療結(jié)直腸癌的主要術(shù)式, 2種手術(shù)治療方法原理大致相同，均通過將藥物注射至黏膜下分離黏膜層及下層，然后再進(jìn)行病變黏膜切除或剝離，但現(xiàn)階段對(duì)于2種手術(shù)治療方法的整體療效存在一定爭(zhēng)議[2-3]。為進(jìn)一步探討EMR、ESD治療結(jié)直腸癌的臨床效果，本研究選取164例患者為研究對(duì)象，比較EMR、ESD治療的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年10月收治的結(jié)直腸癌患者164例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組82例，男39例，女43例; 年齡56～77歲，平均(67.52±2.18)歲; 病理分型為管狀腺癌47例，絨毛狀腺癌35例; 腫瘤分期為 T149例，T233例; 平均腫瘤直徑(3.57±1.26) cm。研究組82例，男40例，女42例; 年齡55～76歲，平均(67.59±2.23)歲; 病理分型為管狀腺癌46例，絨毛狀腺癌36例; 腫瘤分期為 T148例, T234例; 平均腫瘤直徑(3.63±1.24) cm。2組患者基礎(chǔ)資料比較無顯著差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn): 所有患者術(shù)前均經(jīng)MRI及內(nèi)鏡證實(shí)為早期結(jié)直腸癌，腫瘤侵襲黏膜下層，病例資料完整，患者及家屬均知情并自愿加入本次研究，術(shù)前均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，腫瘤浸潤較深或已超固有肌層者，合并潰瘍性結(jié)腸炎患者，合并心、肝、腎重要臟器器質(zhì)性病變患者[4]。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施EMR治療，于病變區(qū)域注射靛胭脂(西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H50021944)染色定位后，給予0.9%氯化鈉溶液病灶基底注射促使腫瘤抬起，經(jīng)圈套器切除病灶; 腫瘤直徑較大的患者，在腸鏡前端套置透明帽，采用負(fù)壓吸引器收緊圈套器后切除，之后使用氬離子凝固術(shù)(APC)電凝止血處理術(shù)中裸露出血點(diǎn)及微血管。研究組實(shí)施ESD治療，智能分光比色協(xié)助下采用APC于病灶外側(cè)0.5 cm區(qū)域?qū)嵤╇娔旧ㄎ唬笥谠搮^(qū)域黏膜下給予靛胭脂5 mL、腎上腺素(山西振東泰盛制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14020817)1 mL聯(lián)合玻璃酸鈉(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054738)及0.9%氯化鈉溶液100 mL多點(diǎn)注射。沿定位點(diǎn)側(cè)切開病灶黏膜，使用TT刀剝離黏膜下層，于清晰手術(shù)視野內(nèi)完全剝離病變?cè)?，電凝止血處理出血點(diǎn)及微血管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，統(tǒng)計(jì)2組患者直徑<2 cm、≥2 cm病灶切除情況; 2組患者治療前后24 h分別抽取空腹外周靜脈血6 mL, 離心處理獲取上清液后經(jīng)全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑檢測(cè)并記錄治療前后血清癌抗原125(CA125)、CA199、癌胚抗原(CEA)等腫瘤標(biāo)志物水平; 統(tǒng)計(jì)2組患者延遲性出血、穿孔、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量情況

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

2.2 2組病灶切除情況

對(duì)照組直徑<2 cm病灶完全切除率為80.00%, 低于研究組的86.11%, 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 對(duì)照組直徑≥2 cm病灶完全切除率為61.70%, 低于研究組的91.30%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2、3。

表2 2組直徑<2 cm病灶切除情況比較[n(%)]

表3 2組直徑≥2 cm病灶切除情況比較[n(%)]

2.3 2組手術(shù)治療前后CA125、CA199、CEA等腫瘤標(biāo)志物水平情況

治療前, 2組CA125、CA199、CEA等腫瘤標(biāo)志物水平無顯著差異(P>0.05); 治療后，2組CA125、CA199、CEA指標(biāo)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

對(duì)照組延遲性出血2例，穿孔1例，感染3例; 研究組分別為6、2、7例。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%(6/82), 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.29%(15/82), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

影像學(xué)及內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步提高了結(jié)直腸癌早期檢出率，當(dāng)前臨床對(duì)于早期癌變患者多建議行根治性手術(shù)治療，可有效提升患者生存率，延長生存期[5]。歐洲直腸癌共識(shí)會(huì)議[6]中曾提出，對(duì)于腫瘤浸潤局限于黏膜下層的早期結(jié)直腸癌患者，實(shí)施內(nèi)鏡下切除治療可有效提高有效率。當(dāng)前EMR、ESD已成為臨床治療結(jié)直腸癌的主要術(shù)式，其中EMR是通過內(nèi)鏡黏膜切除和注射結(jié)合方式進(jìn)行，手術(shù)治療的關(guān)鍵在于足量藥物黏膜下注射及腫瘤病灶抬舉，以確保手術(shù)視野的清晰及病灶的徹底切除[7]。ESD是EMR基礎(chǔ)上演變而來的手術(shù)方法，采用TT刀進(jìn)行病灶的整塊剝除，可更為精準(zhǔn)地獲取腫瘤組織分期情況并減少病灶殘留[8]。研究[9-11]顯示, EMR手術(shù)治療中的注射液不能在黏膜下層及固有肌層有效流動(dòng)，可能會(huì)導(dǎo)致病灶清除不徹底，而采用ESD治療方法可完整切除病灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果顯示, ESD手術(shù)治療患者直徑≥2 cm病灶完全切除率高于EMR手術(shù)治療患者，客觀論證了上述觀點(diǎn)。

表4 2組手術(shù)治療前后CA125、CA199、CEA腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)水平比較 U/mL

CA125為腫瘤細(xì)胞分泌的糖蛋白，廣泛存在于間皮細(xì)胞[12]; CA199為分子含量較高的糖蛋白混合物，多以黏蛋白形式存在于血清中[13]; CEA為蛋白多糖復(fù)合物，多存在于內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)癌癥組織中，血清中亦有微量存在[14]。癌變后細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，血液中的CA125、CA199、CEA水平含量增高，故本研究將CA125、CA199、CEA作為重要觀察指標(biāo)[15]。研究組治療后CA125、CA199、CEA等腫瘤標(biāo)志物水平低于對(duì)照組，提示疾病惡性程度降低、腫瘤組織有效清除。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者手術(shù)時(shí)間更長、術(shù)中出血量較多且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，分析原因可能為ESD手術(shù)過程中采用TT刀進(jìn)行病灶切除，雖然擴(kuò)大了切除范圍并減少了組織殘留，但受儀器設(shè)備及手術(shù)視野等因素的影響，操作時(shí)間延長及出血量增加，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高[16]，其中延遲性出血及感染的發(fā)生率增高程度最為顯著，延遲性出血的發(fā)生與直腸解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血管叢豐富、低位直腸病變相關(guān)外，亦與手術(shù)操作水平有直接關(guān)聯(lián)[17-18]。后續(xù)臨床應(yīng)用中應(yīng)綜合考慮多因素影響，逐步減少操作性因素造成的延遲性出血的發(fā)生，以進(jìn)一步確保手術(shù)安全性。

綜上所述, EMR治療結(jié)直腸癌手術(shù)操作時(shí)間短且術(shù)中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低，但ESD用于腫瘤直徑≥2 cm患者的病灶完全切除率更高，且術(shù)后腫瘤標(biāo)志物水平更低，因此臨床實(shí)際應(yīng)用過程中可依照患者實(shí)際情況選用合理術(shù)式。