董宏偉

（確山縣人民醫(yī)院急診科，河南 駐馬店 463200）

多發(fā)傷具有傷情復(fù)雜、嚴(yán)重、變化快以及休 克率高、感染率高、死亡率高的特點(diǎn)，常見(jiàn)于嚴(yán)重的交通事故、意外損傷和自然災(zāi)害。該癥患者早期多因大出血而合并休克癥狀，治療主要包括維持換氣、支持心泵、控制出血等，尤其是通過(guò)液體復(fù)蘇（輸液、輸血等）以擴(kuò)充血容量、糾正代謝性酸中毒來(lái)改善循環(huán)[1-2]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為盡早、盡快進(jìn)行充分液體復(fù)蘇可以抑制休克發(fā)展，但容易出現(xiàn)代謝性酸中毒、血栓移位等并發(fā)癥，治療效果不佳。限制性液體復(fù)蘇主要指多發(fā)傷、機(jī)體存在活動(dòng)性出血且合并休克時(shí)，通過(guò)對(duì)輸注液體的速度進(jìn)行控制，直至徹底止血的治療方式，該方式通過(guò)改善血液動(dòng)力學(xué)，增加組織臟器灌注量，降低血管阻力，進(jìn)而有效改善機(jī)體微循環(huán)，控制休克進(jìn)一步發(fā)展；限制性液體復(fù)蘇在適度恢復(fù)器官、組織血流灌注，改善氧供的同時(shí)，可有效減少血液稀釋后攜氧能力的降低以及凝血功能障礙、組織水腫等情況，降低多臟器功能衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。本研究旨在探討限制性液體復(fù)蘇方式對(duì)多發(fā)傷合并休克患者凝血功能及炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月在我院進(jìn)行治療的120例多發(fā)傷合并休克患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為2兩組，分別為對(duì)照組（n=60）與觀察組（n=60）。所有患者均知情且簽署知情同意書(shū)。對(duì)照組男性39例，女性21例；年齡35~52歲，平均年齡40.56±4.28歲；受傷至就診時(shí)間15~120 min，平均42.15±3.26 min。觀察組男性40例，女性20例；年齡32~55歲，平均年齡40.28±4.64歲；受傷至就診時(shí)間20~115 min，平均42.23±3.15 min。對(duì)照組與觀察組基線資料差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①均符合2010年制定的《多發(fā)傷病歷與診斷：專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并重大外傷手術(shù)史者；②凝血功能障礙者；③合并惡性腫瘤、高血糖、高血壓、冠心病等疾病者。

1.3 方法

患者入院后均持續(xù)監(jiān)測(cè)其血壓、脈搏、呼吸等生命體征，予以清除呼吸道分泌物和血管、簡(jiǎn)單固定骨折處、止血、血常規(guī)檢查、血?dú)夥治龅取Ｔ诖嘶A(chǔ)上，對(duì)照組患者予以積極液體復(fù)蘇：早期足量快速補(bǔ)液，直到患者收縮壓＞90 mmHg。觀察組患者予以限制性液體復(fù)蘇：液體輸入速度以早期稍快，逐漸調(diào)整速度，平均動(dòng)脈壓達(dá)到50~70 mmHg，即能滿足重要臟器的基本灌流，然后盡快進(jìn)行必要的手術(shù)治療。所有患者液體復(fù)蘇均按照20 g·kg-1靜脈注射羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉（北大醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064367，規(guī)格：500 ml）。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 凝血功能評(píng)價(jià)

分別于治療前、治療后3 h采集兩組入選者肘靜脈血4 ml于抗凝管，離心（3000r）分離血漿，采用全自動(dòng)血凝分析儀（CA-510）測(cè)定凝血酶時(shí)間（Thrombin time，TT）、部分凝血活酶時(shí)間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）水平。

1.4.2 炎癥因子測(cè)定

比較兩組治療前、治療后3 h的炎癥因子水平：抽取肘靜脈血4 ml，離心（3000 rpm）分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白細(xì)胞介素-1β（Interleukin-1e，IL-1r）、白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor，TNF-r）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS18.0軟件分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉ±SD）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能指標(biāo)

與治療前相比，各治療組治療后3 h的PT、APTT、TT均明顯增加（P＜0.05），其中觀察組增加幅度較?。≒＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療前、治療后3 h患者凝血功能比較（ˉ±SD，n=60）

表1 治療前、治療后3 h患者凝血功能比較（ˉ±SD，n=60）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05；與治療前相比，#P＜0.05。

組別 PT (s) APTT (s) TT (s)治療前 治療后3 h 治療前 治療后3h 治療前 治療后3 h對(duì)照組 9.21±1.25 11.57±1.82# 27.96±3.02 37.22±3.63# 10.85±1.86 17.13±2.18#觀察組 9.27±1.19 10.56±1.52*# 28.01±2.98 32.54±3.52*# 10.92±1.64 14.32±2.14*#

2.2 炎癥因子

與治療前相比，各治療組治療后3 h的IL-1相、IL-6、TNF-相水平均明顯降低（P＜0.05），其中觀察組降低更為顯著（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者炎癥因子水平比較（ˉ±SD，n=60）

表2 治療前后兩組患者炎癥因子水平比較（ˉ±SD，n=60）

注：與對(duì)照組相比，aP＜0.05；與治療前相比，bP＜0.05。

組別 IL-1β（pg·ml-1） IL-6（pg·ml-1） TNF-α（ng·ml-1）治療前 治療后3h 治療前 治療后3h 治療前 治療后3h對(duì)照組 169.45±9.82 148.76±8.38b 171.65±11.23 156.32±9.43b 3.27±0.16 2.82±0.08b觀察組 168.97±9.93 126.35±8.46ab 171.95±10.98 135.13±9.62ab 3.25±0.17 2.64±0.05ab

3 討論

多發(fā)傷合并休克是急診科臨床常見(jiàn)疾病，患者損傷范圍大，失血較多，應(yīng)激反應(yīng)劇烈，其中低血容量性休克發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，常與心源性休克同時(shí)存在，因此需要盡快補(bǔ)充血容量。液體復(fù)蘇是該病治療的基礎(chǔ)，可有效改善臟器灌注及微循環(huán)，促進(jìn)有效循環(huán)血容量恢復(fù)，有利于后續(xù)對(duì)癥治療、手術(shù)治療等[6-7]。

炎性因子水平及凝血功能均是評(píng)估失血性休克的重要指標(biāo)，其中IL-1β、IL-6、TNF-α等炎性因子可參與全身炎癥反應(yīng)，早期快速大量體液復(fù)蘇可加重再灌注損傷及組織缺血癥狀，激活炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步損傷組織器官[8]；此外，早期快速大量體液可是患者體溫降低，而低溫狀態(tài)可延長(zhǎng)APTT、PT，減少凝血因子，進(jìn)而影響機(jī)體凝血功能[9]。結(jié)果顯示，治療后3 h，觀察組PT、APTT、TT均較對(duì)照組短，IL-1β、IL-6、TNF-α水平均較對(duì)照組低，提示限制性液體復(fù)蘇效果確切，可改善多發(fā)傷合并休克患者凝血功能，降低機(jī)體炎癥因子水平。其原因在于，積極液體復(fù)蘇即充分液體復(fù)蘇，通過(guò)盡早快速大量補(bǔ)液以補(bǔ)充血容量及丟失的細(xì)胞間液，恢復(fù)血壓水平，確保臟器和組織灌注，但對(duì)存在活動(dòng)性出血者來(lái)說(shuō)，快速大量輸液會(huì)迅速稀釋血液，血小板計(jì)血紅蛋白水平降低，引起稀釋性凝血功能障礙，反而容易增加出血量，血紅蛋白攜氧能力降低，組織氧供不足，導(dǎo)致代謝性酸中毒?？焖俅罅枯斠簳?huì)影響血管的收縮，血壓迅速恢復(fù)，小血管內(nèi)已形成的血栓容易移位，進(jìn)而導(dǎo)致已停止的出血部位再次出血，且后期并發(fā)癥較多，死亡率較高[10-11]。限制性液體復(fù)蘇通過(guò)對(duì)輸液速度進(jìn)行控制，適當(dāng)恢復(fù)器官、組織血流灌注，改善氧供，降低對(duì)機(jī)體代償機(jī)制的不良影響，利于減少后期并發(fā)癥，降低死亡率[12]。限制性液體復(fù)蘇緩慢稀釋血液，能最大程度減少血液稀釋后攜氧能力的降低以及凝血功能障礙、組織水腫等情況[13]。該治療方式還可逐漸建立循環(huán)，從而減少再灌注時(shí)產(chǎn)生活性氧成分，改善免疫反應(yīng)，有利于降低炎癥因子水平[14]。值得注意的是若早期輸入液體總量達(dá)到1500 ml以上時(shí)，血壓仍不能達(dá)到80-90 mmHg/50-60 mmHg，表明尚未有效控制內(nèi)出血情況，需盡快明確出血部位以盡早實(shí)施控制出血手術(shù)，若血壓上升后再次下降，需仔細(xì)查體，排查活動(dòng)性大出血情況，避免措施手術(shù)時(shí)機(jī)[15]。

綜上，限制性液體復(fù)蘇對(duì)多發(fā)傷合并休克患者療效確切，有效維護(hù)凝血功能，減輕炎癥反應(yīng)。