周維品，李 佳，侯 艷

(1.成都市雙流區(qū)中醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610213；2.成都市第一人民醫(yī)院 a.麻醉科，b.手術(shù)室，四川 成都 610041)

四川省甘孜藏族自治州平均海拔約3500米，隨著海拔的升高，空氣中的氧分壓逐漸降低，人的動(dòng)脈血氧飽和度也逐漸降低。高原地區(qū)適居者或久居者長(zhǎng)期缺氧導(dǎo)致紅細(xì)胞滯度增加，并且因迷走神經(jīng)張力增加，致心率低于平原，所以高原地區(qū)生活者身體機(jī)能與平原生活的人是存在差異的[1]。腰硬聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)最常用的麻醉方法之一，然而采用哪種體位穿刺更適合高原上剖宮產(chǎn)麻醉，目前沒(méi)有足夠的參考，本研究通過(guò)觀察腰硬聯(lián)合麻醉穿刺分別在坐位和左側(cè)臥位時(shí)進(jìn)行對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉效果的影響，為廣大麻醉醫(yī)生提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1～12月在四川省甘孜州巴塘縣人民醫(yī)院做剖宮產(chǎn)的單胎足月產(chǎn)婦60例，年齡19～38歲[(25.71±4.89)歲]，體重51～86 kg[(60.84±11.56)kg]。美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)11例。按隨機(jī)數(shù)表法分為坐位穿刺組(Z組)和左側(cè)臥位組(C組)各30例。兩組產(chǎn)婦年齡、體重、體重指數(shù)(BMI)、受教育程度、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)四川省甘孜州巴塘縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦及家屬知情同意。

表1 兩組一般情況比較

1.2 麻醉方法兩組術(shù)前均禁食8 h、禁飲4 h，入手術(shù)室后靜脈輸注林格氏注射液500 ml，監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓、體溫，聽(tīng)取并記錄麻醉前胎心。采用一次性腰硬聯(lián)合麻醉穿刺包，選擇L3～4間隙穿刺，穿刺成功后以0.5 ml/s的注藥速度經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%鹽酸羅哌卡因10 mg(羅哌卡因采用回抽腦脊液稀釋)，注藥方向?yàn)檠獒樞笨谙蝾^側(cè)，注藥完畢后硬膜外置管3 cm，隨后調(diào)整患者為平臥位，聽(tīng)取并記錄麻醉后胎心。麻醉結(jié)束后每2 min測(cè)定一次麻醉平面，麻醉阻滯平面達(dá)T8以上則可進(jìn)行手術(shù)。如果麻醉阻滯平面未達(dá)到手術(shù)阻滯平面則硬膜外追加2%利多卡因5 ml。如果患者收縮壓(SBP)較入室基礎(chǔ)值下降>20%，則靜脈緩慢注射去氧腎上腺素50 μg，并加快輸液速度。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組產(chǎn)婦入室(T0)、麻醉后1分鐘(T1)、麻醉后3分鐘(T2)、手術(shù)切皮時(shí)(T3)、胎兒娩出時(shí)(T4)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)的血壓和心率；麻醉前及麻醉后的胎心；胎兒娩出后，評(píng)估新生兒情況。記錄兩組患者術(shù)中出現(xiàn)的惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)。記錄兩組產(chǎn)婦去氧腎上腺素及利多卡因使用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析或重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料組內(nèi)比較采用Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者阻滯平面比較C組有22例，Z組有23例感覺(jué)阻滯平面達(dá) T6～T8，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，阻滯平面到達(dá)T4平面患者數(shù)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者阻滯平面比較 [n(%)]

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)改變兩組患者麻醉后血壓都有所下降，在胎兒娩出時(shí)血壓有所回升。T2、T4時(shí)Z組SBP高于C組，T3時(shí)Z組心率高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。其余時(shí)刻兩組心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表3、表4。

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)收縮壓(SBP)比較

表4 兩組各時(shí)間點(diǎn)心率(HR)比較

2.3 兩組圍術(shù)期用藥比較兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩種術(shù)中需要追加利多卡因的例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；麻醉后需要給予去氧腎上腺素維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的例數(shù)C組多于Z組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組圍術(shù)期情況比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較圍術(shù)期內(nèi)，坐位Z組共有7例發(fā)生惡心，4例發(fā)生嘔吐，13例發(fā)生寒戰(zhàn)；側(cè)臥C位組則有12例發(fā)生惡心，6例發(fā)生嘔吐，寒戰(zhàn)者16例，兩組患者圍術(shù)期惡心、嘔吐及寒戰(zhàn)的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

2.5 兩組麻醉前后胎心率比較兩組患者麻醉前后胎心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組麻醉前后胎心率比較 (次/分)

3 討論

醫(yī)學(xué)上，高原地區(qū)指海拔2500米以上的地區(qū)[2]，甘孜州巴塘縣最低海拔2240米，最高海拔6060米，全縣平均海拔3300米以上。高原地區(qū)因?yàn)樽匀画h(huán)境惡劣，氣壓低、缺氧，導(dǎo)致機(jī)體會(huì)出現(xiàn)一系列的病理生理變化，然而麻醉因素、手術(shù)刺激也會(huì)加重低氧血癥[3]。高原地區(qū)剖宮產(chǎn)患者應(yīng)最大程度做好術(shù)前準(zhǔn)備，研究表明，高原剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方法選用腰硬聯(lián)合麻醉在麻醉效果及起效時(shí)間等方面具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)[4]，并且術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制阻滯平面，高原地區(qū)平面過(guò)高抑制呼吸和循環(huán)的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于平原地區(qū)。在高原上行剖宮產(chǎn)手術(shù)，怎樣有效地控制阻滯麻醉平面，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，這是本研究的出發(fā)點(diǎn)。

通過(guò)對(duì)比腰硬聯(lián)合麻醉分別在坐位和側(cè)臥位兩組穿刺方式的效果，發(fā)現(xiàn)坐位組和側(cè)臥位組分別有73.3%和76.6%的產(chǎn)婦阻滯平面達(dá)到T6～T8，側(cè)臥位組達(dá)T4平面的產(chǎn)婦略多于坐位組，平面達(dá)T8以下的產(chǎn)婦略少于坐位組，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)方面，兩組產(chǎn)婦收縮壓在麻醉穿刺給藥后3分鐘及胎兒娩出時(shí)與側(cè)臥位組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組的心率在切皮時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)合圍術(shù)期用藥情況來(lái)看，兩組產(chǎn)婦術(shù)中需要硬膜外追加利多卡因的例數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而需要給予去氧腎上腺素的例數(shù)側(cè)臥位組多于坐位組。因此，我們認(rèn)為坐位腰硬聯(lián)合麻醉穿刺可能更能提供一個(gè)較穩(wěn)定的圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)，減少產(chǎn)婦因低血壓造成胎兒循環(huán)障礙和缺氧的發(fā)生率，圍術(shù)期嚴(yán)重低血壓可能會(huì)使胎兒出現(xiàn)酸中毒，甚至神經(jīng)損害[5]。兩組產(chǎn)婦術(shù)中惡心、嘔吐及寒戰(zhàn)的發(fā)生率及麻醉前后的胎心率均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，通過(guò)本研究我們認(rèn)為在高原上行腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)，選擇坐位穿刺能提供與側(cè)臥位穿刺同樣的麻醉效果，滿足手術(shù)的需求，但可以提供更加穩(wěn)定的圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)。