晏 婷，溫 雅，徐 英，游桂英

(四川大學華西醫(yī)院心臟內(nèi)科，四川 成都 610041)

隨著人口老年化，慢性心力衰竭(心衰)已成為全球矚目的公共衛(wèi)生問題，大約有人口的1%～2%[1]，嚴重威脅著患者的健康，降低患者的生活質(zhì)量，有報道稱心衰患者五年內(nèi)的死亡率相當于與惡性腫瘤疾病相當[2]，出院后3～6個月的再入院率高達27%-47%[3]，心衰患者的住院費用仍是目前經(jīng)濟的負擔[4]。自我護理行為是患者在日常生活中恢復健康、防止疾病復發(fā)，管理疾病的行為[3]。心衰患者大多合并其他慢性疾病，疾病自我管理行為差不能有效控制疾病。研究證實提高心衰患者的自我護理行為能夠有效控制心衰的復發(fā)和惡化，減少再入院率[6]。本文探討慢性管理門診對心衰患者住院-家庭自我護理行為延續(xù)性的支持應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2019年1月在四川大學學華西醫(yī)院心內(nèi)科住院的心衰急性期加重患者160例，入選標準：①心功能分級在Ⅲ或Ⅳ級(美國紐約心臟協(xié)會NYHA分級)，有呼吸困難、身體水腫或聽診肺部啰音等心衰惡化的臨床表現(xiàn)；②心臟左室射血分數(shù)(EF)<50%；③經(jīng)積極治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。排除條件：①存在認知障礙不能有效溝通或拒絕接受隨訪患者；②其它嚴重疾病影響預后的疾病，如腫瘤，心臟移植等；③冠狀旁路移植術(shù)后3個月以內(nèi)、急性心肌梗死、已接受心臟在同步化治療一年以內(nèi)。其中男90例，女 70例，年齡33～83歲，平均年齡61.4歲。隨機分為干預組84例和對照組76例，經(jīng)過6個月的隨訪調(diào)查，研究組失訪2 例男性，對照組失訪5例(男2例，女3例)，最后共計153例患者完成資料收集(干預組82 例，對照組71例)。兩組患者的年齡、性別、病因、其他疾病等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者出院時的臨床基線資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組 心衰患者在住院期間建立基本信息檔案：姓名、年齡、地址、合并癥、心功能分級、左室射口服血分數(shù)、藥物。出院時建議患者購買臂式血壓計、體重秤、量杯，出院證明書記錄患者導致心衰的病因，出院后需要自我護理的注意事項，根據(jù)患者的用藥清單進行出院指導：自我行為管理，藥物管理，飲食管理，運動管理，記錄出入量、體重及血壓。出院后一月后電話隨訪，常規(guī)隨訪。

1.2.2干預組 門診由心內(nèi)科主任醫(yī)師及專科主任護師共同坐診。干預組在出院時預約2周后心衰醫(yī)護門診號，并根據(jù)患者病情開出下次隨訪復查的檢查處方，門診以后每月進行門診隨訪管理。心衰患者門診隨訪時先由護理人員根據(jù)出院證明書進行自我護理行為調(diào)查，整理藥物清單、容量記錄單、體重記錄單、血壓記錄單及復查項目結(jié)果，如：血鉀、血糖、心肌標志物、凝血功能等。然后對患者及家屬進行自我護理行為干預：①平衡合理飲食：低鹽低脂飲食少量多餐，適當控制熱量的攝入，合并糖尿病患者限制碳水化合物及含糖食物攝入等；戒煙限酒；控制飲入量，保持每日飲入與出量平衡。②自我監(jiān)測行為：每日清晨排空大小便后測量體重(著相同衣物)；使用臂式血壓計測量血壓，測量前保持安靜休息30 min，上臂與心臟保持同一水平線；使用量杯測量小便，保持視線與液體平面平視正確讀取數(shù)字，固定血壓計、體重秤測量。③適當運動：根據(jù)患者的心功能選擇適宜運動方式，每周至少三次，每次保持30分鐘以上，改變不良生活習慣。④癥狀管理：學會觀察有無心衰加重的表現(xiàn)：活動后心累加重、3天內(nèi)體重增加2 kg、尿量明顯減少、下肢凹陷性水腫、腹脹等均應調(diào)整診療方案。⑤藥物管理：根據(jù)每位患者藥物情況制定表格，標注服用時間及劑量或指導家屬監(jiān)督患者服用，避免漏服，錯服。⑥保持愉快舒暢的心情，養(yǎng)成夜間良好的睡眠質(zhì)量。⑦定期復查：電解質(zhì)、心肌標志物、凝血功能等指標。最后主任醫(yī)師進行藥物劑量調(diào)整，達到藥物最優(yōu)化。

1.3 觀察項目6個月后進行一次全面臨床隨訪，記錄病死人數(shù)、再入院人數(shù)或死亡人數(shù)及死亡因素、復查心臟彩超、心功能 NYHA 分級，并對患者進行明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷調(diào)查[7]包含癥狀、活動、睡眠、生活等內(nèi)容共11個條目共55分，總分數(shù)越高代表生活質(zhì)量越高。自我護理行為問卷(EHFSc-B-9)[8]調(diào)查，包含去除誘因、服用藥物、癥狀管理、休息等內(nèi)容共12個條目共60分，采用Likert等級評分方法，從完全不同意到完全同意五個等級，總分數(shù)越高表示自我護理行為越好。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，比較采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者6個月后再入院和死亡情況比較干預組死亡2例(2.4 %)，對照組死亡6 例(8.4%)，兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。將再入院和死亡人數(shù)作聯(lián)合事件，干預組再入院發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表 2。

表2 兩組患者的死亡和再入院情況比較 [n(%)]

2.2 兩組患者的心功能和生活質(zhì)量評分比較6個月后將心功能Ⅰ～Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別比較(排除死亡患者)。干預組Ⅰ～Ⅱ級患者比例明顯高于對照組(P<0.05)。干預組患者左室射血分數(shù)、明尼蘇達心衰生活質(zhì)量評分及自我護理行為評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表 3。

3 討論

心衰醫(yī)護門診是慢病管理心衰門診模式，專科醫(yī)生和護士為心衰患者提供延續(xù)心衰治療，將院內(nèi)與院外的診療與護理進行銜接，門診指導患者的自我護理行為，為患者提供持續(xù)性的診療與護理，2016年AHA指南強調(diào)了心衰團隊的配合管理的重要性[9]。患者在住院治療期間已與醫(yī)護人員相互產(chǎn)生信任，出院后通過心衰門診隨訪延續(xù)治療了解患者的疾病動態(tài)變化，在整個治療過程患者及其家屬參與治療全動態(tài)，提高其對自身疾病的認識，正確進行疾病的自我護理，同時也在家屬的陪同協(xié)助下能提高患者對疾病治療的依從性，提高自我行為管理能力。國外文獻中也提到提高自我護理行為對心衰患者至關(guān)重要，這其中也要加強督促與宣教[10]。有文獻指出[11]患者的心衰保健知識內(nèi)容過于抽象，計劃不夠合理及自我護理方案評估方案缺乏評估，出院時教育方案太短期不夠持久。心衰醫(yī)護門診則能夠解決此問題，本次實驗中在連續(xù)性的行為干預后患者的心功能、生活質(zhì)量都明顯高于對照組(P<0.05)。在普及相關(guān)健康知識的同時，還可對患者進行一定的心理輔導和情緒安撫，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[14]，專業(yè)性的團隊對心衰疾病的管理則效果更加顯著[9]，2013年美國ACCF/ACA指南推薦連續(xù)的隨訪可減少心衰患者的再入院率[13]。

表3 兩組患者的心功能和生活質(zhì)量評分比較

盡管藥物、器械治療心衰已取得較大的進步，但慢性心衰患者出院后的癥狀仍未達到理想的控制，住院患者出院3～6個月后的再住院率仍高達27%～47%[14]，有文獻報道我國約有51.3%老年人每天在服藥，18.7%每天3種藥物，2.5%>6 種藥物[3]，無論是在發(fā)展中還是發(fā)達國家中的情況，慢性心衰患者的自我護理行為均處于較低水平[6]，亟待提高改善?；颊呷狈膊∠嚓P(guān)知識的同時自我護理行為的執(zhí)行能力也較差[1]，針對患者的藥物管理、自我監(jiān)測行為、適當運動、飲食習慣等進動態(tài)病情變化制定合理的健康指導，干預患者疾病自我護理行為，提高患者的住院-家庭的連續(xù)自我護理行為水平，改善心臟功能進而降低再入院率，本研究結(jié)果顯示干預組的患者自我行為管理水平高于對照組(P<0.05)，心功能左室射血分數(shù)明顯高于對照組(P<0.05)，再入院率明顯低于對照組(P<0.05)。改善患者對的心臟功能，減少住院頻率給社會及國家減輕了醫(yī)療費用的負擔[2]。