黃志敏，王 敏，羅安志，吳 云，張宗銀，黃光富

(1.四川省眉山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 眉山 620010；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610072)

動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurymal subabachoid hemorrhage，aSAH)是神經(jīng)外科死亡率高的急危重癥，aSAH 患者中，急性腦積水發(fā)生率為15%～87%，其中8.9%～48%需行分流術(shù)[1]。腦積水可導(dǎo)致肢體無力、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁、反應(yīng)遲鈍等神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重時危及生命。而終板造瘺聯(lián)合腰池引流治療aSAH術(shù)后腦積水一直存在爭議[2]。本研究共118例患者，通過回顧性分析比較兩組患者急性和分流依賴性腦積水的發(fā)生率，評估終板造瘺聯(lián)合腰池引流對前循環(huán)aSAH開顱夾閉動脈瘤術(shù)后腦積水的治療效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2019年4月眉山市人民醫(yī)院收治的前循環(huán)動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者共118例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT或腰穿證實aSAH，DSA或CTA確診顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤；②在出血后72小時內(nèi)行手術(shù)治療；③發(fā)病前無腦積水；④隨訪至少6個月；排除其他顱內(nèi)病變，以及拒絕手術(shù)或隨訪期內(nèi)死亡或失訪患者。本組女65例、男53例；年齡41～74歲[(53.1±9.8)歲]；前交通動脈瘤41例，頸內(nèi)-后交通動脈瘤49例，中動脈瘤27例。Hunt-Hess分級：Ⅱ級36例，Ⅲ、Ⅳ級82例。根據(jù)手術(shù)治療方式不同及患者家屬意愿分為治療組54例和對照組64例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。該研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床資料比較

1.2 方法所有患者均采用常規(guī)額顳瓣開顱，解剖外側(cè)裂，切開頸動脈池及視交叉池蛛網(wǎng)膜，充分顯露動脈瘤頸后夾閉之。治療組麻醉后開顱前行腰池穿刺置管成功后關(guān)閉引流管，動脈瘤夾閉后行終板造瘺，瘺口直徑約5 mm，見腦脊液流出為造瘺成功。對照組行單純動脈瘤夾閉。118例患者的整個治療處理過程均由同一小組完成，治療組術(shù)后腰池引流血性腦脊液3～5天，引流量≤10 ml/h，其他治療與對照組一致。觀察腦積水的發(fā)生發(fā)展情況，若術(shù)后2周患者的腦積水癥狀、體征無緩解甚至加重，溝通后行分流術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)急性腦積水：有頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀，CT提示短時間內(nèi)腦室擴大，雙尾指數(shù)超過同年齡段的上限值作為腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。隨著年齡的增大，雙尾指數(shù)上限值增大[4]。慢性腦積水：病程超過2周，有活動減少、言語減少、共濟失調(diào)、認(rèn)知功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)和/或尿失禁等癥狀。頭顱CT顯示：①哈(Huckman)氏值>69 mm，②三腦室最寬度> 6.7 mm。以上有一條符合，并排除原發(fā)腦萎縮[5]。隨訪≥6個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)。計量資料采用雙側(cè)t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

118例患者23例(19.5%)發(fā)生急性腦積水(治療組5例，對照組18例)，治療組中2例(3.7%)發(fā)生分流依賴性腦積水、對照組7例(11%)。Hunt-Hess III、IV級患者中，急性腦積水發(fā)生率：治療組13.2%、對照組36.4%(P<0.05)。分流依賴性腦積水的發(fā)生率：治療組7.9%、對照組15.9%(P>0.05)，出血破入腦室的患者中，分流依賴腦積水治療組發(fā)生率為5.9%、對照組為15.8%(P>0.05)。見表2。

表2 不同手術(shù)方式動脈瘤夾閉術(shù)后腦積水發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

aSAH后急性腦積水發(fā)生率為15%～87%，其中約一半能自行緩解[6]，僅部分急性腦積水會發(fā)展為分流依賴性慢性腦積水。終板造瘺加腰池引流能否有效改善aSAH開顱動脈瘤夾閉術(shù)后腦積水有爭議。Andaluz、Dehdashti等[7，8]2004年報告終板造瘺可以減輕動脈瘤夾閉術(shù)后急性腦積水，降低腦室腹腔分流發(fā)生率，但以后越來越多的研究報道：終板造瘺不能減少動脈瘤夾閉術(shù)后分流依賴腦積水的發(fā)生[9，10]。有報道腰池引流可減輕腦室系統(tǒng)的機械堵塞，減少炎癥因子產(chǎn)生的粘連，從而降低腦積水的發(fā)生[11]，也有報道腦脊液的過度引流和長時間引流會增加慢性腦積水的發(fā)生率[12]。

本研究結(jié)果顯示，Hunt-Hess III、IV級aSAH患者中，治療組和對照組前循環(huán)動脈瘤夾閉手術(shù)后急性腦積水發(fā)生率有顯著差異。動脈瘤夾閉后行終板造瘺可釋放腦室內(nèi)的積水，并形成第三腦室向Wills動脈環(huán)周圍腦池的腦脊液流動通道，隨著腦搏動，三腦室腦脊液可經(jīng)造瘺口脈沖式釋放，而加快腦脊液循環(huán)[13]，并可沖洗顱底腦池積血，促進積血的吸收，可以降低顱內(nèi)壓和緩解腦室內(nèi)積液對腦組織壓迫。腰池引流可以引出動脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔積血，減輕蛛網(wǎng)膜下腔的機械性堵塞，改善腦脊液循環(huán)代謝[11]。治療組和對照組前循環(huán)動脈瘤夾閉手術(shù)后分流依賴性腦積水發(fā)生率無顯著差異，可能是因為前循環(huán)動脈瘤破裂后彌散到大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔的部分血液，造成吸收腦脊液的蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞和絨毛纖維化，導(dǎo)致吸收面積減少，從而引起慢性交通性腦積水的發(fā)生[14]，而終板造瘺和腰池引流尚難以清除這部分積血。不排除病例數(shù)較少，未能呈現(xiàn)顯著差異可能，有待進一步推廣觀察。

綜上所述，初步臨床觀察顯示終板造瘺聯(lián)合腰池引流可明顯降低破裂動脈瘤夾閉術(shù)后急性腦積水的發(fā)生，促進患者早日康復(fù)，而對于分流依賴性腦積水發(fā)生率的影響尚有待進一步觀察。