馬軍興，劉振軍

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬肥城醫(yī)院，肥城市人民醫(yī)院胃腸外科，山東 泰安，271600)

胃癌是最常見的癌癥之一[1]，目前以手術(shù)治療為主，自20世紀(jì)20年代起已開始采用開腹胃切除術(shù)治療胃腺癌。1994年日本首次報道了腹腔鏡胃切除術(shù)治療較早期胃癌。此后，腹腔鏡胃切除術(shù)的手術(shù)量不斷增加，尤其在中國、韓國、日本等胃腺癌更為常見的東方國家。在我國，腹腔鏡胃切除術(shù)已比較成熟，尤其T2～4a期患者[2-4]。但手術(shù)本身引起的機(jī)體病理變化可導(dǎo)致患者軀體、生理功能、社會活動狀態(tài)及精神狀態(tài)的改變，從而影響患者的生活質(zhì)量。本研究主要分析腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)對術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年4月至2018年10月我院收治104例確診胃癌并行手術(shù)治療的患者，納入標(biāo)準(zhǔn):(1)胃鏡檢查及病理診斷確診為胃癌；(2)術(shù)前影像學(xué)檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)術(shù)前未行輔助放化療；(4)TNM分期：Ⅰ期～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心腦血管等基礎(chǔ)疾病；(2)肝腎功、凝血功能明顯異常；(3)有腹部手術(shù)史；(4)合并其他部位腫瘤。根據(jù)手術(shù)方式將其分為觀察組與對照組，觀察組行腹腔鏡胃癌根治術(shù)(n=55)，對照組行開放胃癌根治術(shù)(n=49)。兩組患者性別、年齡、腫瘤分化程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均行常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，采用靜息復(fù)合+硬膜外麻醉。觀察組：患者取仰臥位，兩腿分開(“大”字體位)，主刀立于患者左側(cè)，助手立于右側(cè)，術(shù)中根據(jù)情況可變換位置，扶鏡手立于兩腿之間。臍孔下緣1～2 cm處穿刺建立氣腹作為觀察孔，壓力維持在12～14 mmHg，置入腹腔鏡探查，觀察腹盆壁、肝臟、大網(wǎng)膜及腸系膜有無轉(zhuǎn)移灶。左側(cè)腋前線肋緣下穿刺12 mm Trocar為主操作孔，探查明確腫瘤位置及是否侵及漿膜、周圍臟器等，根據(jù)檢查結(jié)果決定具體手術(shù)方式；主刀于臍左側(cè)5 cm偏上穿刺5 mm Trocar為輔操作孔，助手分別于右側(cè)腋前線肋緣下2 cm、右鎖骨中線平臍偏上穿刺5 mm Trocar為操作孔，根據(jù)日本胃癌協(xié)會胃癌淋巴結(jié)分組分期行常規(guī)淋巴結(jié)清掃，于劍突下正中切口將胃及腫瘤拉出體外行根治性近端胃切除、根治性遠(yuǎn)端胃切除或根治性全胃切除。開放組行常規(guī)開腹胃癌根治術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后住院時間;(2)手術(shù)近期并發(fā)癥發(fā)生情況,主要包括吻合口漏、吻合口出血、粘連性腸梗阻、切口感染;(3)腫瘤標(biāo)記物，包括癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、糖類抗原724(carbohydrate antigen 724，CA724);(4)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，包括白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell count，WBC)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)水平、血清C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度小于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對照組，術(shù)后住院時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 兩組并發(fā)癥的比較 兩組均有并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)對癥處理均好轉(zhuǎn)出院，無死亡病例。觀察組術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P=0.032)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；見表3。

表3 兩組患者術(shù)后短期并發(fā)癥的比較[n(%)]

2.3 手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較 與術(shù)前相比，術(shù)后第1天，兩組患者WBC、CRP水平明顯上升(P<0.05)，F(xiàn)T4水平明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第7天，與術(shù)前相比兩組患者WBC、CRP、FT4水平明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同一時間內(nèi)，兩組患者間WBC、CRP、FT4水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

2.4 兩組患者腫瘤標(biāo)記物指標(biāo)的比較 與術(shù)前相比，術(shù)后第1天、第7天，兩組患者CEA、CA724下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同一時間段內(nèi)，兩組患者間CEA、CA724水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者腫瘤標(biāo)記物指標(biāo)的比較

3 討 論

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，胃癌發(fā)病呈年輕化，原因主要是飲食結(jié)構(gòu)改變、幽門螺旋桿菌感染及現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快，工作壓力較大；在我國各種惡性腫瘤中其發(fā)病率占第2位，死亡率占第3位[5]。我國胃癌患者多為進(jìn)展期胃癌，首選手術(shù)治療;較為常用的手術(shù)方式即合理規(guī)范的開放手術(shù)治療，可有效去除病灶、清掃淋巴結(jié)、減少腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，提高術(shù)后五年生存率；但手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥相對較多。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸應(yīng)用，進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的安全性、有效性、獲益性逐步被證實(shí)[6-7]。

本研究分別施行腹腔鏡輔助與開放胃癌根治術(shù)，結(jié)果表明，觀察組術(shù)中出血量、切口長度、住院時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明與開放胃癌根治術(shù)相比，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷更小，一定程度上縮短了住院時間。觀察組近期并發(fā)癥發(fā)生率(10.91% vs. 30.61%)低于對照組，表明腹腔鏡手術(shù)可減少胃癌患者手術(shù)后短期并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后康復(fù)更快。Kim等[8]認(rèn)為，與開放胃癌手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)視野高度清晰，同時術(shù)者更加關(guān)注解剖層面的變化及精細(xì)處理，如清掃胃網(wǎng)膜右、胃右組淋巴結(jié)(圖1、圖2)，做到及時止血，減少不必要的出血、副損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可能是患者術(shù)后康復(fù)較快的原因[9]；尤其根治性全胃切除術(shù)及近端胃切除術(shù)中，腹腔鏡技術(shù)在狹小的空間內(nèi)能清晰、充分游離食管下段(圖3)，降低上切線陽性率，減少術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)。胃癌的轉(zhuǎn)移以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃、淋巴結(jié)清掃數(shù)量與患者的準(zhǔn)確病理分期、預(yù)后相關(guān)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，視野更加清晰、分辨率更高，能清晰顯示開放手術(shù)不能顯露的層面，更好地分辨微小的淋巴結(jié)，尤其脾門區(qū)淋巴結(jié)。脾門淋巴結(jié)沿胰尾部進(jìn)入脾血管，資料統(tǒng)計8%～26%中上部胃癌患者存在脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[10]。脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立高危因素，因此脾門淋巴結(jié)清掃是中上部胃癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的重要部分。較開放手術(shù)，腹腔鏡下脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃更為清楚、徹底(圖4)，有效增加了淋巴結(jié)的數(shù)量，對于降低術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、更準(zhǔn)確的腫瘤分期更為重要。本研究中觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明在淋巴結(jié)清掃方面腹腔鏡手術(shù)具有一定優(yōu)勢。

各種手術(shù)方式均會使機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生免疫抑制，對患者術(shù)后早期恢復(fù)產(chǎn)生一定影響。本研究結(jié)果顯示，在同一時間段內(nèi)，兩組患者應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)WBC、CRP、FT4水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)程度無明顯差異。腫瘤標(biāo)志物多存在于惡性腫瘤組織中，通過血清學(xué)檢查檢測其水平變化，可顯示手術(shù)對病灶的清除情況[11]。研究表明[12]，胃癌患者血清CEA、CA724水平的高低、變化趨勢與腫瘤惡性程度、大小、浸潤程度相關(guān)，對臨床治療效果評價與預(yù)后具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1天、第7天，兩組患者CEA、CA724水平較術(shù)前均明顯降低；且同一時間段內(nèi)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明在腫瘤標(biāo)志物水平變化方面，兩種術(shù)式差異較小，能取得相同的手術(shù)治療效果。

圖1 清掃第6組淋巴結(jié) 圖2 清掃7、8、9組淋巴結(jié)

圖3 充分游離食管下端 圖4 脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃

因此，我們認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)在應(yīng)激反應(yīng)方面的影響是一樣的，而且兩種術(shù)式均能有效降低術(shù)后腫瘤標(biāo)志物水平，達(dá)到一定治療效果；腹腔鏡手術(shù)能減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)，而且在淋巴結(jié)清掃方面更具優(yōu)勢。