張一娜　申小航

關(guān)鍵詞 公立醫(yī)院 債務(wù) 風(fēng)險(xiǎn) 法律

基金項(xiàng)目：項(xiàng)目名稱：遼寧省社科規(guī)劃基金項(xiàng)目——深化醫(yī)改背景下遼寧省公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范與化解策略研究（L18BJY005）。

作者簡介：張一娜，錦州醫(yī)科大學(xué)，高級(jí)會(huì)計(jì)師，研究方向：公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理;申小航，錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：D923.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.09.028

公立醫(yī)院具有搶救、醫(yī)學(xué)研究及人才深造的作用，能夠給人們提供高質(zhì)量、全面的醫(yī)療服務(wù)，從而高效治療各類常見疾病及疑難雜癥。受醫(yī)改政策的影響下，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)壓力逐步提升，尤其是人力成本支出、治療成本支出問題加大了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方面的困境。因此，公立醫(yī)院需根據(jù)現(xiàn)有的債務(wù)情況、經(jīng)費(fèi)投入情況予以探討，以提高企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力為核心，圍繞相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行建構(gòu)，確定舉債運(yùn)營模式，進(jìn)而優(yōu)化醫(yī)院的服務(wù)、管理環(huán)境，但也相對(duì)的加大了經(jīng)營方面的風(fēng)險(xiǎn)，故需要圍繞此類風(fēng)險(xiǎn)情況進(jìn)行改革。

一、公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)形式

（一）規(guī)模風(fēng)險(xiǎn)

規(guī)模風(fēng)險(xiǎn)的導(dǎo)致原因是部分債務(wù)無法按期償還，進(jìn)而加大了風(fēng)險(xiǎn)的影響?！逗贤ā返诙倭闫邨l規(guī)定了關(guān)于逾期支付的要求，尤其是公立醫(yī)院的債務(wù)規(guī)模較大，進(jìn)而導(dǎo)致所承受的風(fēng)險(xiǎn)也隨之?dāng)U大。根據(jù)2016-2018年遼寧省三級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)年報(bào)數(shù)據(jù)，2016年負(fù)債總額3031007萬元，2017年3477043萬元，2018年增長至3938333萬，年平均增長率為14%。若持續(xù)按此增長速度，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營方面的問題。另外，大規(guī)模風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目內(nèi)容需要與醫(yī)院的資產(chǎn)情況、醫(yī)療水平相統(tǒng)一，若資產(chǎn)負(fù)債情況超過額定指標(biāo)（≤50%），同樣會(huì)加大各類風(fēng)險(xiǎn)的影響[1]。其中，此類風(fēng)險(xiǎn)的主要表現(xiàn)形式就是現(xiàn)金流量及資產(chǎn)凈額兩方面因素造成。

（二）結(jié)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)

結(jié)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)主要造成原因是債務(wù)支出、債務(wù)狀況出現(xiàn)一定管理、操作方面的隱患，例如直接性、間接性的風(fēng)險(xiǎn)因素，都會(huì)造成舉債問題。在此過程中，《民法通則》也指出借債與利益方面的關(guān)系因素，需要確保整體借、貸的合理性和合法性，同時(shí)根據(jù)醫(yī)院的會(huì)計(jì)制度內(nèi)容分析債務(wù)結(jié)構(gòu)與項(xiàng)目報(bào)表的聯(lián)系，若其中部分項(xiàng)目出現(xiàn)不可預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)，如收入金額遠(yuǎn)小于支出金額，造成嚴(yán)重的收支不平衡現(xiàn)象，甚至誘發(fā)長期赤字現(xiàn)象，影響了整體經(jīng)營的社會(huì)效益。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來講，利用現(xiàn)金流量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，若出現(xiàn)現(xiàn)金凈增加額小于零，那么就會(huì)出現(xiàn)此類風(fēng)險(xiǎn)，例如結(jié)余金額遠(yuǎn)小于債務(wù)利息，故在負(fù)債的影響下，采用借入的形式確定短期借款，同時(shí)確定出轉(zhuǎn)貸償還情況，可做好風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別管理特征[2]。

（三）效率風(fēng)險(xiǎn)

效率風(fēng)險(xiǎn)的造成原因是由于資金在管理、運(yùn)行中，部分項(xiàng)目資金無法得到補(bǔ)充，進(jìn)而導(dǎo)致資金出現(xiàn)補(bǔ)充的風(fēng)險(xiǎn)。在此過程中，部分醫(yī)院無法及時(shí)對(duì)債務(wù)資金進(jìn)行補(bǔ)充，并且實(shí)際管理運(yùn)行中所設(shè)定的管理方法不科學(xué)，就會(huì)增加投資管理、決策管控方面的問題，促使項(xiàng)目投資的回報(bào)率受到威脅。另外，若效率識(shí)別過程的損益效果遠(yuǎn)小于資金成本支出效果，就會(huì)導(dǎo)致借債資金無法發(fā)揮財(cái)務(wù)杠桿的作用。

二、公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的誘發(fā)原因

（一）財(cái)政投入問題

公立醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展過程中，財(cái)政資金會(huì)有一定的投入，提升公立醫(yī)院的學(xué)科水平和診療能力，但目前我國財(cái)政資金整體對(duì)公立醫(yī)院的投入還相對(duì)較少。以遼寧省三級(jí)公立醫(yī)院為例，2016-2018年，財(cái)政資金的投入比例僅維持在4-5%，在基本建設(shè)、設(shè)備采購、日常運(yùn)營方面均存在負(fù)債運(yùn)營的情況。隨著醫(yī)改的深入，藥品和耗材零差價(jià)的實(shí)行，公立醫(yī)院的現(xiàn)金流入進(jìn)一步受到不利影響，僅僅依靠價(jià)格平移部分醫(yī)院無法彌補(bǔ)零差價(jià)的損失，可能會(huì)導(dǎo)致價(jià)格設(shè)定、財(cái)政投入的補(bǔ)償機(jī)制不全面，故僅能依靠負(fù)債進(jìn)行產(chǎn)出，這也是造成負(fù)債現(xiàn)象的主要原因之一。

（二）規(guī)模設(shè)定問題

公立醫(yī)院的規(guī)模設(shè)定需要遵循市場(chǎng)的要求，特別是激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)影響了財(cái)政配比的份額管制。隨著人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的增加，醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)供不應(yīng)求的情況，部分醫(yī)院為收納更多的患者，對(duì)原有場(chǎng)所進(jìn)行擴(kuò)建，甚至新建院區(qū)，獲得規(guī)模效益。同時(shí)融合新型的管理技術(shù)提高整體項(xiàng)目的競(jìng)爭(zhēng)力。但是，諸多項(xiàng)目需要大量的資金投入，由于公立醫(yī)院的公益性本質(zhì)，醫(yī)療服務(wù)的收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足規(guī)模擴(kuò)張的資金需求，為了消除該方面的壓力及問題，醫(yī)院就采用融資、貸款的方式，彌補(bǔ)自有資金的不足。同時(shí)，在相關(guān)法律文獻(xiàn)及政策的支持下，多數(shù)醫(yī)院均有穩(wěn)定的現(xiàn)金流來源，屬優(yōu)質(zhì)客戶，不需要院方主動(dòng)申請(qǐng)，很多銀行方采用了“放貸”的模式，致使醫(yī)院長期處于負(fù)債狀態(tài)[3]。

（三）項(xiàng)目管理問題

部分項(xiàng)目的論證不充分，不嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致規(guī)模過大，投入過高，所采購的醫(yī)療設(shè)備與實(shí)際需求不符，出現(xiàn)閑置的情況。另外，若貸款的審批設(shè)定不完善，如建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)沒有與舉債情況進(jìn)行協(xié)調(diào)，也會(huì)一定程度增加財(cái)政支出成本[4]。此外，若內(nèi)部管理方式不科學(xué)，過分的依賴于對(duì)硬件、醫(yī)療器械的引入，沒有結(jié)合院方的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)研，也會(huì)出現(xiàn)閑置或項(xiàng)目收益較差的問題。

三、法律視角下解決公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)問題的對(duì)策

（一）優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)化解程序

結(jié)合《公立醫(yī)院特許經(jīng)營指南》的要求設(shè)定明確、可靠的風(fēng)險(xiǎn)化解程序，明確醫(yī)院價(jià)值，控制、減少國有資產(chǎn)的流失，確保國有資產(chǎn)的保值增值。詳細(xì)分析醫(yī)院的債務(wù)構(gòu)成，分析哪些債務(wù)是基于設(shè)備支出、哪些債務(wù)是基于人力支出、哪些債務(wù)是基于項(xiàng)目建設(shè)，結(jié)合必要的評(píng)估手段進(jìn)行分析。具體可圍繞以下兩方面進(jìn)行：

1.舊債與新債的管理：舊債與新債的管理過程中，需落實(shí)審批管理制度，根據(jù)政府對(duì)公立醫(yī)院的債務(wù)要求及實(shí)踐要求確定債務(wù)分解計(jì)劃，明確各要點(diǎn)的支出預(yù)算，再結(jié)合信息化的管理方式評(píng)測(cè)出債務(wù)資金使用情況。

2.責(zé)任要求：醫(yī)院主管部門及相關(guān)政府機(jī)構(gòu)理清醫(yī)院債務(wù)的責(zé)任要點(diǎn)及改革要求，明確各管理方的責(zé)任與債務(wù)區(qū)分。

首先，符合《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6 號(hào)）和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011）》（國發(fā)[2009]12 號(hào)）文件要求的公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損項(xiàng)目，由政府投入資金化解債務(wù)，防范因醫(yī)院資金鏈斷裂而導(dǎo)致無法持續(xù)經(jīng)營的風(fēng)險(xiǎn)。以期為醫(yī)院的運(yùn)作提供豐富、可行的資金，提供完善的資金流，促使醫(yī)院將管理重心傾向于打造品牌、服務(wù)、技術(shù)等內(nèi)容。

其次，除由政府投入資金化解的債務(wù)以外，應(yīng)由醫(yī)院自行化解，把債務(wù)還本納入年度預(yù)算，有計(jì)劃、有步驟的降低債務(wù)規(guī)模，并把債務(wù)化解的進(jìn)度和成效納入醫(yī)院績效考核、領(lǐng)導(dǎo)班子業(yè)績考核體系。

最后，通過明確各科室、各部門的責(zé)任，確定建設(shè)過程中所需求的發(fā)展基金，消除醫(yī)院在資金建設(shè)方面的問題及影響。通過逐步完善醫(yī)院的資金流及資金鏈，引導(dǎo)政府部門積極介入，有利于消除收費(fèi)政策虧損的問題，也能打造出一個(gè)高質(zhì)量的服務(wù)內(nèi)容。

（二）加大監(jiān)管力度，凸顯醫(yī)療服務(wù)作用

加大對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入力度，明確當(dāng)前公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)法律問題，設(shè)定必要的補(bǔ)償及建設(shè)機(jī)制，科學(xué)配制出符合公立醫(yī)院的儀器數(shù)量、人員數(shù)量以及科研項(xiàng)目的財(cái)政支出占比。

首先，管理部門配制出合規(guī)的管理方案，根據(jù)衛(wèi)生資源共享方案確定各科診室所需求的設(shè)備數(shù)量，消除重復(fù)采購及財(cái)政浪費(fèi)的現(xiàn)象。

其次，服務(wù)定價(jià)過程中，需根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格行為規(guī)則》進(jìn)行定價(jià)管理，同時(shí)結(jié)合當(dāng)?shù)氐奈飪r(jià)情況設(shè)定可行性較強(qiáng)的收費(fèi)運(yùn)營標(biāo)準(zhǔn)，從而消除定價(jià)不科學(xué)而造成服務(wù)水平低于治療水平的情況，避免價(jià)格方面的虧損。

最后，需根據(jù)醫(yī)院的服務(wù)情況確定新穎的定價(jià)機(jī)制，要求相關(guān)管理部門進(jìn)行研究分析，探討各項(xiàng)目的服務(wù)要求及勞動(dòng)情況是否符合服務(wù)水平，圍繞公立醫(yī)院的級(jí)別設(shè)定動(dòng)態(tài)化的服務(wù)機(jī)制及訂價(jià)機(jī)制，同時(shí)根據(jù)現(xiàn)階段的收費(fèi)情況予以補(bǔ)貼。

因此，要消除管理與法規(guī)不同意的問題，同時(shí)對(duì)現(xiàn)有的財(cái)政、規(guī)模、項(xiàng)目管理問題進(jìn)行探討，有利于消除變更、合作協(xié)議管制方面的問題，也能強(qiáng)化債務(wù)的管理方面的風(fēng)險(xiǎn)承受能力。例如可協(xié)調(diào)出治療費(fèi)用、醫(yī)保費(fèi)用之間的資金配置關(guān)系及預(yù)付關(guān)系情況，設(shè)定可靠的結(jié)算方案，促使公立醫(yī)院的資金回籠措施的合理化。

（三）完善內(nèi)部管理建設(shè)，確定風(fēng)控管理機(jī)制

醫(yī)院要根據(jù)自身的定位情況及定位方向確定戰(zhàn)略規(guī)劃方案，確定債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)所涉及的項(xiàng)目，同時(shí)分析出資產(chǎn)總額與償債、負(fù)債方面的關(guān)系。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提升精細(xì)管理水平，同時(shí)結(jié)合相關(guān)法規(guī)規(guī)定確定關(guān)聯(lián)性的治療資源。通過控制各項(xiàng)目的成本投入，圍繞內(nèi)部管理確定風(fēng)控管理方案，以提高各部門的風(fēng)險(xiǎn)承受能力為根本，確定出精細(xì)化的管理內(nèi)容。另外，債務(wù)管理步驟的確定中，需分析出非流動(dòng)負(fù)債、租賃、融資的實(shí)際支出，宏觀的確定舉債要求及舉債時(shí)限，在配制出與此相關(guān)的法律文件，如《合同法》《商標(biāo)法》《侵權(quán)責(zé)任法》等方面的法律內(nèi)容，組合不同的融資方式，以期高效的面對(duì)當(dāng)前管理和發(fā)展方面的問題，有利于全面解決醫(yī)院債務(wù)支出方面的問題。

四、結(jié)語

綜上所述，公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)問題應(yīng)對(duì)過程中，醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)作為，積極應(yīng)對(duì)，分析當(dāng)前管理、發(fā)展所存在的問題，同時(shí)引入必要的法律法規(guī)文件，確定出各項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)情況及管理情況，再結(jié)合風(fēng)控方案對(duì)醫(yī)院的債務(wù)變化情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、協(xié)調(diào)、預(yù)測(cè)，最后圍繞財(cái)務(wù)建設(shè)情況確定出創(chuàng)新管理要求，有利于提高整體方案的資金利用率，消除債務(wù)危機(jī)及風(fēng)險(xiǎn)方面的問題。

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