邵根霞　甄利波　沈莉莉　金露青　魏強

[摘要] 目的 探討肺結(jié)核合并糖尿病不同抗結(jié)核方案的臨床效果。 方法 選擇2018年1～12月在我院診斷治療的肺結(jié)核合并糖尿病患者60例為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，各30例。對照組采用3HREZ/9HR抗結(jié)核治療，觀察組采用3HREZLfx/9HR抗結(jié)核治療。比較兩組治療后痰菌轉(zhuǎn)陰率、病灶吸收率、空洞閉合情況以及不良反應(yīng)情況。 結(jié)果 （1）治療1個月、3個月，觀察組累計痰菌轉(zhuǎn)陰率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后9個月，兩組累計痰菌轉(zhuǎn)陰率均達到100.0%。（2）秩和檢驗顯示，觀察組在治療3個月、治療12個月時病灶顯著吸收率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;χ2檢驗顯示，觀察組在治療6個月時病灶總吸收率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（3）秩和檢驗顯示，在治療3個月、6個月時，觀察組空洞閉合率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療3個月、6個月時，觀察組空洞總改善率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（4）觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率高于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 3HREZLfx/9HR抗結(jié)核方案治療肺結(jié)核合并糖尿病患者可促進痰菌轉(zhuǎn)陰，促使病灶吸收、空洞閉合，并且不顯著增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)核;糖尿病;抗結(jié)核治療;左氧氟沙星

[中圖分類號] R521 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）21-0019-04

An analysis of the efficacy of different anti-tuberculosis therapies for pulmonary tuberculosis complicated with diabetes mellitus

SHAO Genxia ZHEN Libo SHEN Lili JIN Luqing WEI Qiang

Internal Medicine-Tuberculosis， Zhejiang Integrated Traditional and Western Medicine Hospital（Hangzhou Red Cross Hospital）， Hangzhou ? 310003， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of different anti-tuberculosis therapies for pulmonary tuberculosis（PT） complicated with diabetes mellitus（DM）. Methods 60 patients diagnosed with PT complicated with DM and treated in our hospital from January to December 2018 were selected as the subjects of research and randomly divided into the observation group and the control group， with 30 patients in each group. The control group received 3HREZ/9HR anti-tuberculosis treatment， while the observation group received 3HREZLfx/9HR anti-tuberculosis treatment. The sputum negative conversion rate， lesion absorption rate， cavity closure and adverse reactions（ADRs） after treatment were compared between the two groups. Results （1）The cumulative sputum negative conversion rate of the observation group was significantly higher than that of the control group after 1 month and 3 months of treatment， with statistically significant difference（P<0.05）. After 9 months of treatment， the cumulative sputum negative conversion rate of both groups reached 100.0%. （2）Rank sum test showed that the lesion absorption rate of the observation group was significantly higher than that in the control group after 3 months and 12 months of treatment， with statistically significant differences（P<0.05）. Chi-square test showed that the total lesion absorption rate of the observation group was higher than that of the control group after 6 months of treatment， with statistically significant difference （P<0.05）. （3）Rank sum test showed that the cavity closure rate of the observation group was significantly higher than that of the control group after 3 months and 6 months of treatment， with statistically significant differences（P<0.05）. The total cavity restoration rate of the observation group was significantly higher than that of the control group after 3 months and 6 months of treatment， with statistically significant differences（P<0.05）. （4）The incidence of ADRs in the observation group was higher than that in the control group， but there was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion The anti-tuberculosis therapy of 3HREZLfx/9HR for the treatment of patients with PT complicated with DM can promote sputum negative conversion， facilitate lesion absorption and cavity closure， and it does not significantly increase the incidence of ADRs.

[Key words] Pulmonary tuberculosis; Diabetes mellitus; Anti-tuberculosis treatment; Levofloxacin

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的以呼吸道傳播為主的慢性傳染病，是全球重要的公共衛(wèi)生問題，我國在22個結(jié)核病高負擔國家中位居第二[1]。糖尿病也是我國的常見病、多發(fā)病，患病率與發(fā)病率均呈上升的趨勢，據(jù)報道2017年中國20～79歲的人群中糖尿病患者有1.144億，位居世界首位[2]。因此，在我國肺結(jié)核合并糖尿病同時存在的情況較為常見。糖尿病需要嚴格控制飲食，而肺結(jié)核患者因為高消耗，需要補充足夠的能量，并且長期高血糖水平不利于感染的控制，患者結(jié)核中度癥狀可能會出現(xiàn)進展快等情況，為治療增加困難[3，4]。本文對不同抗結(jié)核方案用于肺結(jié)核合并糖尿病患者治療的效果進行分析，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～12月在我院診斷治療的肺結(jié)核合并糖尿病患者60例為研究對象。納入標準[5]：年齡≥18周歲，初治涂陽肺結(jié)核[6]，2型糖尿病，對本次研究知情同意者。排除標準[5]：對藥物過敏，耐藥肺結(jié)核，復治結(jié)核，糖尿病急慢性并發(fā)癥，HIV抗體陽性，妊娠期，哺乳期，認知功能異常者。60例患者隨機分為觀察組與對照組，各30例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

（1）抗結(jié)核治療方案：對照組給予3HREZ/9HR治療方案。H異煙肼（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準字H33021636），0.4 g/d，R利福平（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H21021905）0.6 g/d，E鹽酸乙胺丁醇（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準字H33021602）0.75 g/d，Z吡嗪酰胺（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H2102 2352）0.5 g/d。觀察組給予3HREZLfx/9HR治療方案。Lfx左氧氟沙星[第一三共制藥（北京）有限公司，國藥準字H20040091] 0.5 g/d。（2）控制血糖治療：正在服用降糖藥并且血糖控制良好的患者按原方案繼續(xù)控制血糖，血糖控制欠佳者請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診，調(diào)整治療方案直至血糖控制良好，必要時可應(yīng)用胰島素控制血糖。兩組療程均為12個月。

1.3 評價指標

（1）分別于治療前及治療后痰涂片查抗酸菌情況，治療后每個月復查一次，直至療程結(jié)束，比較兩組治療1、3、6、9個月患者痰菌轉(zhuǎn)陰率。（2）治療前及治療后3、6、9、12個月檢查一次胸部CT，了解病灶變化[6]。顯著吸收：病灶縮小>50%;吸收：病灶縮小>20%且≤50%;無變：病灶縮小≤20%;惡化：病灶擴大或者播散。（3）觀察空洞閉合情況[6]。閉合：完全閉合或者阻塞性閉合;縮小：直徑縮短≥50%;無變化：直徑縮短<50%;增大：空洞直徑增加>50%。（4）觀察治療過程中的不良反應(yīng)情況，包括肝損害、皮疹、胃腸道反應(yīng)、皮膚感覺異常等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后不同時間點累計痰菌轉(zhuǎn)陰率比較

治療1個月、3個月，觀察組累計痰菌轉(zhuǎn)陰率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后9個月，兩組累計痰菌轉(zhuǎn)陰率均達到100.0%。見表2。

2.2 不同時間點兩組累計病灶吸收率比較

秩和檢驗顯示，觀察組在治療3個月、治療12個月時病灶顯著吸收率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;χ2檢驗顯示，觀察組在治療6個月時病灶總吸收率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組不同時間點累計空洞閉合率比較

秩和檢驗顯示，在治療3個月、6個月時，觀察組空洞閉合率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療3個月、6個月時，觀察組空洞總改善率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組治療期間不良反應(yīng)情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率高于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

肺結(jié)核合并糖尿病的發(fā)病近年來呈增加的趨勢，男性高于女性?；颊叨嗥鸩〖?，病情發(fā)展迅速，癥狀控制較困難。肺結(jié)核可進一步導致糖尿病代謝紊亂，而代謝紊亂又會加重肺結(jié)核，形成惡性循環(huán)[7，8]。臨床治療上要在良好控制血糖的基礎(chǔ)上給予有效的抗結(jié)核治療。糖尿病是結(jié)核病的重要相關(guān)疾病，糖尿病患者容易發(fā)生結(jié)核感染，而結(jié)核病又可誘發(fā)加重糖尿病發(fā)生酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。糖尿病患者組織內(nèi)血糖含量高，為結(jié)核菌的生長繁殖提供了有利條件，而肺結(jié)核所導致的發(fā)熱等中毒癥狀可使胰腺調(diào)節(jié)功能障礙，胰島素受體功能下降，胰島素分泌減少，加大血糖控制的難度[9-11]。另外，部分抗結(jié)核藥物本身對糖代謝也會存在一定的影響。肺結(jié)核合并糖尿病患者的治療要在積極控制血糖的基礎(chǔ)上選用抗結(jié)核方案，遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、合理的原則進行抗結(jié)核治療，一般療程較單純肺結(jié)核長，以達到提高治愈率、降低復發(fā)率的效果[12，13]。在本次研究中的抗結(jié)核治療方案中療程均為12個月，較一般單純肺結(jié)核要長。

異煙肼、利福平、鹽酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺是臨床上抗結(jié)核治療的常規(guī)聯(lián)合方案。異煙肼對結(jié)核桿菌有抑制和殺滅作用，其生物膜穿透性好，由于療效佳、毒性小、價廉、口服方便，故被列為首選抗結(jié)核藥[14]。利福平是一種所屬利福霉素家族的一種廣譜抗生素藥物，對結(jié)核桿菌有較強抗菌作用，對革蘭氏陽性或陰性細菌、病毒等也有療效，與其他抗結(jié)核藥合用起到協(xié)同作用，并延緩耐藥菌株產(chǎn)生[15]。鹽酸乙胺丁醇干擾結(jié)核桿菌的DNA和RNA合成，對生長繁殖期結(jié)核桿菌有較強的抑制作用，與其他抗結(jié)核藥無交叉耐藥性。與利福平或異煙肼聯(lián)用，可增強療效并延緩耐藥性的產(chǎn)生，可治療各型活動性結(jié)核病。吡嗪酰胺對人型結(jié)核桿菌有較好的抗菌作用，在pH 5～5.5時，殺菌作用最強。吡嗪酰胺滲透入吞噬細胞后并進入結(jié)核桿菌菌體內(nèi)，菌體內(nèi)的酰胺酶使其脫去酰胺基，轉(zhuǎn)化為吡嗪酸而發(fā)揮抗菌作用。對照組采用3HREZ/9HR的治療方案抗結(jié)核治療，患者在治療9個月后痰菌完全轉(zhuǎn)陰。

左氧氟沙星是喹諾酮類藥物中的一種，具有廣譜抗菌作用，抗菌作用強。左氧氟沙星為氧氟沙星的左旋體，其體外抗菌活性約為氧氟沙星的兩倍。其作用機制是通過抑制細菌DNA解旋酶的活性，阻止細菌DNA的合成和復制而導致細菌死亡[16]。研究證實，左氧氟沙星對巨噬細胞內(nèi)和細胞外的結(jié)核分枝桿菌同樣有效，并且活性較強[17，18]。目前對于難治性肺結(jié)核，有報道將其用于配伍用藥，以提高治療效果。傳統(tǒng)的抗結(jié)核藥物多對肝功能存在一定的影響。左氧氟沙星主要通過腎臟代謝，無明顯的肝損害作用，因此可以用于長期抗結(jié)核治療的聯(lián)合用藥。歐雄章[19]探討左氧氟沙星治療肺結(jié)核的臨床效果，其聯(lián)合異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇進行治療，可顯著提高總有效率。洪菲等[20]將左氧氟沙星用于耐多藥肺結(jié)核的治療，結(jié)果顯示臨床療效、空洞閉合率均得到顯著提高，具有療效確切、病灶吸收快，安全性好的優(yōu)點。在本次研究中，觀察組3HREZ/9HR治療方案在強化治療期加用左氧氟沙星，能促進患者痰菌轉(zhuǎn)陰，病灶吸收，空洞閉合，并且沒有明顯增加不良反應(yīng)發(fā)生率，具有較好的效果與安全性。肺結(jié)核合并糖尿病患者除了藥物治療，還應(yīng)注重飲食及良好的生活習慣。糖尿病屬于代謝惡性疾病，需要嚴格控制飲食，而肺結(jié)核屬于慢性消耗性疾病，患者表現(xiàn)為營養(yǎng)狀況差，貧血，低蛋白血癥等，需要加強營養(yǎng)。因此對肺結(jié)核合并糖尿病患者一方面要嚴格控制飲食，同時要保證足量營養(yǎng)供給，以有利于肺結(jié)核的康復，主張低糖、中蛋白、豐富維生素、高熱量、高纖維、適量脂肪飲食，可少量多餐，定時進餐。同時醫(yī)護人員對患者加強心理梳理，向患者講解相關(guān)防范知識，幫助患者穩(wěn)定情緒，緩解焦慮等不良情緒，消除顧慮，并對患者出院后進行不定期的回訪，提高治療依從性和治愈率。

綜上所述，3HREZLfx/9HR抗結(jié)核方案治療肺結(jié)核合并糖尿病患者可促進痰菌轉(zhuǎn)陰，促使病灶吸收、空洞閉合，并且不顯著增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

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（收稿日期：2020-03-30）