薛永耐，劉洋，黃脈一，吳小川

武警重慶市總隊醫(yī)院麻醉科，重慶 400000

婦科腫瘤手術作為婦科手術中難度最大、最復雜的手術，手術創(chuàng)傷較大，術后疼痛和炎癥反應明顯[1]。因此，臨床常通過采取術后鎮(zhèn)痛的方式以達到減輕患者術后疼痛、緩解炎癥狀態(tài)的目的[2]。地佐辛是常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，能有效緩解術后疼痛[3]。氟比洛芬酯是非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥物，在緩解術后疼痛的同時能緩解患者的炎癥狀態(tài)[4]。本研究擬探討地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯術后鎮(zhèn)痛對婦科腫瘤手術患者血漿炎癥細胞因子及免疫功能的影響，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年5月至2018年1月于武警重慶市總隊醫(yī)院擬于全身麻醉下行開腹婦科腫瘤手術的156例患者。納入標準：年齡≥18歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：合并風濕性疾?。缓喜⒚庖呦到y(tǒng)疾??；合并感染性疾病；近半年有糖皮質激素或免疫抑制劑服用史；長期服用抗感染藥物；長期飲酒；合并嚴重糖尿?。缓喜⑸窠浵到y(tǒng)疾?。缓喜⑵渌课粣盒阅[瘤。按照隨機數字表法將156例婦科腫瘤患者分為芬太尼組（F組）和地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯組（DF組），每組78例。F組患者的年齡為20～65歲，平均年齡為（42.7±9.3）歲；體重為38～87 kg，平均體重為（59.4±8.8）kg；ASA分級：Ⅰ級41例，Ⅱ級24例，Ⅲ級13例；原發(fā)疾?。簩m頸癌23例，子宮內膜癌25例，卵巢癌13例，子宮肌瘤12例，輸卵管卵巢囊腫5例；手術方式：經腹肌瘤剔除術6例，全子宮切除術33例，廣泛性子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術22例，全子宮切除術及雙側附件切除術17例。DF組患者的年齡為20～65歲，平均年齡為（43.3±9.1）歲；體重為38～87 kg，平均體重為（60.3±9.2）kg；ASA分級：Ⅰ級39例，Ⅱ級27例，Ⅲ級12例；原發(fā)疾病：宮頸癌21例，子宮內膜癌27例，卵巢癌14例，子宮肌瘤9例，輸卵管卵巢囊腫7例；手術方式：經腹肌瘤剔除術7例，全子宮切除術27例，廣泛性子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術25例，全子宮切除術及雙側附件切除術19例。兩組患者的年齡、體重、ASA分級、原發(fā)疾病和手術方式比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

術前常規(guī)禁飲、禁食，開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測生命體征并氣管插管呼吸機輔助呼吸。麻醉誘導：丙泊酚2 mg/kg和舒芬太尼0.4 μg/kg。麻醉維持：丙泊酚2 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min）、苯磺酸順式阿曲庫銨0.5～0.8 mg/（kg·h）。

1.3 術后鎮(zhèn)痛方法

兩組患者清醒后，均行靜脈自控鎮(zhèn)痛。F組的術后鎮(zhèn)痛泵配方為芬太尼0.01 mg/kg+托烷司瓊6 mg，DF組的鎮(zhèn)痛泵配方為地佐辛30 mg+氟比洛芬酯150 mg+托烷司瓊6 mg，配置于100 ml生理鹽水中。初始負荷劑量為4 ml，背景劑量為2 ml/h，單次患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）劑量為0.5 ml，鎖定時間為15 min，鎮(zhèn)痛時間為48 h。

1.4 觀察指標

1.4.1 不良反應發(fā)生情況 記錄并比較兩組患者術后24 h內的不良反應發(fā)生情況，不良反應包括惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢。

1.4.2 鎮(zhèn)靜、疼痛評分 觀察并比較兩組患者術后不同時刻[麻醉誘導前（T0）、術后2 h（T1）、術后24 h（T2）、術后48 h（T3）、術后 72 h（T4）]的疼痛和鎮(zhèn)靜評分。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表評價鎮(zhèn)靜情況[5]：不安靜、煩躁計1分；安靜、合作計2分；嗜睡，能聽從指令計3分；睡眠狀態(tài)，可喚醒計4分；呼喚反應遲鈍計5分；深睡狀態(tài)，呼喚不醒計6分。鎮(zhèn)靜滿意計2～4分，鎮(zhèn)靜過度計5～6分。采用視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）對疼痛程度進行評分[6]：無痛計0分，輕微疼痛計1～3分，中度疼痛計4～6分，重度疼痛計7～9分，劇痛難忍計10分。

1.4.3 炎癥細胞因子水平 于術后不同時刻[麻醉誘導前（T0）、術后 2 h（T1）、術后 24 h（T2）、術后 48 h（T3）和術后 72 h（T4）]采集靜脈血 5 ml，以 3000 r/min的速度離心處理，吸取上清，采用德國AID iSpot Reader熒光酶聯(lián)免疫斑點圖像分析儀進行分析，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定并比較兩組患者T0～4時刻的血漿炎癥細胞因子水平，血漿炎癥細胞因子包括腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用重復測量方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不良反應發(fā)生情況的比較

DF組患者惡心、嘔吐的發(fā)生率分別為2.56%、1.28%，均明顯低于F組的21.79%、11.54%，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=13.484、6.838，P＜0.01）。DF組無頭暈、皮膚瘙癢病例，F組頭暈、皮膚瘙癢的發(fā)生率分別為6.41%、1.28%。兩組患者頭暈、皮膚瘙癢的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術后Ramsay鎮(zhèn)靜和VAS評分的比較

兩組患者術后T0～4時刻的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F時間=1075.065，P時間＜0.01）；兩組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（F組間=186.229，P組間＜0.01）；兩組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分在時間和組間存在交互作用（F交互=32.188，P交互＜0.01）。兩組患者術后 T0～4時刻的的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F時間=1767.551，P時間＜0.01）；兩組患者的VAS評分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（F組間=0.123，P組間＞0.05）；兩組患者的VAS評分在時間和組間存在交互作用（F交互=187.393，P交互＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者術后不同時刻的Ramsay鎮(zhèn)靜和VAS評分（±s）

表1 兩組患者術后不同時刻的Ramsay鎮(zhèn)靜和VAS評分（±s）

指標R a m s a y鎮(zhèn)靜評分T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 V A S評分T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 F組（n=7 8）1.8 7±0.4 1 2.6 2±0.7 5 2.3 0±0.6 4 2.0 8±0.5 7 1.8 3±0.4 7 1.6 4±0.2 4 2.9 1±0.5 0 2.3 7±0.4 2 1.9 1±0.3 1 1.7 2±0.2 5 D F組（n=7 8）1.8 3±0.3 9 2.5 7±0.8 0 2.2 5±0.5 9 2.0 3±0.5 2 1.7 6±0.4 4 1.6 3±0.2 7 3.0 2±0.4 7 2.3 4±0.3 9 1.8 7±0.2 8 1.7 1±0.2 7

2.3 兩組患者血漿炎癥細胞因子的比較

兩組患者術后 T0～4時刻的 TNF-α水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（F時間=1856.696，P時間＜0.01）；兩組患者的TNF-α水平組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（F組間=42.993，P組間＜0.01）；兩組患者的TNF-α水平在時間和組別存在交互作用（F交互=527.738，P交互＜0.01）。兩組患者術后T0～4時刻的的IL-6水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（F時間=214038.904，P時間＜0.01）；兩組患者的IL-6水平組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（F組間=366.573，P組間＜0.01）；兩組患者的IL-6水平在時間和組別存在交互作用（F交互=524.110，P交互＜0.01）。F組患者T1、T2、T3時刻的TNF-α和IL-6水平均高于DF組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者炎癥細胞因子水平的比較（ng/ml，±s）

表2 兩組患者炎癥細胞因子水平的比較（ng/ml，±s）

注：*與同時刻DF組比較，P＜0.05

指標T N F-α T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 2 2.7±3.4 5 2.3±5.6*1 2 7.8±1 8.5*1 0 1.6±1 5.7*2 3.8±3.5 2 3.2±3.1 4 3.4±5.9 1 1 3.1±1 7.4 8 1.5±1 3.3 2 4.3±3.8 I L-6 T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 1 6.3±2.4 4 5.2±4.4*1 4 6.4±1 0.5*9 0.4±7.5*1 7.4±2.8 1 5.8±2.1 2 9.7±3.8 1 3 1.2±9.6 7 8.5±6.3 1 6.8±2.6 F組（n=7 8）D F組（n=7 8）

3 討論

婦科腫瘤手術是婦產科手術中最復雜的手術，患者多為中老年婦女，常合并多種基礎疾病，如原發(fā)性高血壓、心臟病、糖尿病等，術中臟器位于盆腔深處，術中常要求腹肌松弛滿意，因此，婦科腫瘤手術對麻醉的要求較高[7]。不僅如此，婦科腫瘤手術因術中損傷較大，患者于術后常合并較為明顯的疼痛反應，臨床上多采取靜脈自控鎮(zhèn)痛的方式緩解患者的痛苦。

術后靜脈自控鎮(zhèn)痛經靜脈途徑給藥，操作方便，可操作藥物廣泛，起效快，適用范圍廣，臨床應用廣泛[8]。術后靜脈自控鎮(zhèn)痛可選用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物和非甾體鎮(zhèn)痛藥物，也可兩者聯(lián)合使用，加強鎮(zhèn)痛效果，如地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯。

地佐辛屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥物，為κ受體激動劑，多應用于急性疼痛的鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果較好，不良反應較少[9]。陳敬鋒等[10]對87例婦科惡性腫瘤患者的鎮(zhèn)痛療效和免疫功能進行研究發(fā)現，地佐辛的術后鎮(zhèn)痛效果滿意，安全可靠，對機體的免疫抑制作用較芬太尼輕，有利于患者術后恢復。另兩項研究亦表明，地佐辛術后鎮(zhèn)痛不僅安全有效，還能減輕術后應激反應[11-12]。地佐辛不但對婦科手術術后鎮(zhèn)痛有效，而且對腹腔鏡婦科手術的超前鎮(zhèn)痛效果安全、滿意，不良反應少[13]。

氟比洛芬酯作為一種臨床常用的非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥物，能夠抑制脊髓與外周環(huán)氧化酶的合成，進一步減少前列腺素的生成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用[14]。氟比洛芬酯在婦科腫瘤手術中應用廣泛，與其他鎮(zhèn)痛藥物相比，不良反應少，安全性高。一項140例婦科腫瘤手術患者的臨床研究表明，氟比洛芬酯能減少婦科腫瘤手術后芬太尼的用量，提高鎮(zhèn)痛效果，且不良反應少，不影響凝血功能和術后胃腸功能恢復[15]。另一項80例婦科腫瘤手術患者的臨床研究表明，婦科惡性腫瘤患者術后應用氟比洛芬酯的鎮(zhèn)痛效果滿意，不僅不良反應少，還能平衡血清炎性細胞因子水平[16]。

為了減少婦科腫瘤手術術后患者的疼痛，臨床上常使用地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯進行術后靜脈自控鎮(zhèn)痛，此種鎮(zhèn)痛方式能明顯減少術后炎癥反應，有利于患者術后恢復。賈素馨等[17]對80例老年婦科腹腔鏡手術患者進行了研究，結果發(fā)現，地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯能降低術后患者血清中的IL-6和C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，減少術后炎癥應激反應。王曉娜等[18]選取了90例子宮切除術患者進行研究，結果發(fā)現，地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯的術后持續(xù)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于等效劑量的嗎啡或地佐辛與嗎啡聯(lián)合應用，且不良反應明顯減少。

本研究發(fā)現，與芬太尼相比，地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯靜脈自控鎮(zhèn)痛能明顯減少婦科腫瘤手術患者惡心、嘔吐的發(fā)生率。兩組患者T0～4時刻的鎮(zhèn)靜和VAS評分組間比較以及同一時間點不同分組的鎮(zhèn)靜評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者T0～4時刻的鎮(zhèn)靜和VAS評分在時間和組間均存在交互作用（P＜0.05），表明兩組患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療均有效，鎮(zhèn)痛效果相當，鎮(zhèn)靜效果滿意。兩組患者術后T0～4時刻的TNF-α和IL-6水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯與芬太尼均可以減少婦科腫瘤手術患者的炎癥反應；兩組患者的TNF-α水平組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患者的TNF-α水平在時間和組別上存在交互作用（P＜0.01），表明地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯靜脈自控鎮(zhèn)痛能明顯減少患者術后的炎癥反應，有利于患者預后。

綜上所述，對于婦科腫瘤手術患者，地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯的術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼，并且不良反應較小，有利于改善機體炎癥狀態(tài)。但是，本研究也存在一定的局限性，例如在開展實驗時未嚴格采用盲法；未對患者進行長期隨訪；僅檢測了促炎細胞因子水平，未評估抑炎細胞因子水平。另外，地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯是否適合于其他手術后的鎮(zhèn)痛，值得進一步探討。