黃瑩，梁禮平，朱露林，彭偉生

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院影像科，福建 泉州362000

胰腺癌是臨床常見的胰腺腫瘤，具有惡性程度高、發(fā)病率高、病死率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，5年生存率不足10%[1]。胰腺癌好發(fā)于胰腺的鉤突部以及頭頸部，由于其發(fā)病部位隱匿，患者的早期表現(xiàn)不典型，包括腹痛、食欲不振、黃疸、消瘦等，隨著病程進(jìn)展，會(huì)進(jìn)一步引發(fā)十二指腸梗阻、膽管梗阻、食管靜脈曲張、胃出血等并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后[2]。并且在確診時(shí)，大多數(shù)患者已經(jīng)處于晚期，手術(shù)治療效果差，因此對(duì)于胰腺癌患者，盡早診斷與分期，盡早治療，有助于改善患者的預(yù)后。參考美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）發(fā)布的第8版胰腺癌分期系統(tǒng)[3]，根據(jù)胰腺癌原發(fā)灶累及范圍、有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否累及腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈、是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行分期：Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ期，其中，將腫瘤最大徑≤2 cm的胰腺癌定為T1N0M0期，即Ⅰa期。

目前臨床診斷胰腺癌的常見手段包括實(shí)驗(yàn)室檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、B超等，其中CT與MRI檢查應(yīng)用最廣泛，但是其靈敏度不夠理想[4-5]，因此對(duì)胰腺癌的分期診斷意義不大。18氟-氟代脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）正電子發(fā)射斷層成像/計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）作為一種將代謝和解剖結(jié)構(gòu)相結(jié)合的影像學(xué)診斷手段，對(duì)于胰腺癌的診斷、分期及預(yù)后具有較高的準(zhǔn)確度和靈敏度[6-7]?；诖?，本研究探討小胰腺癌患者18F-FDG PET/CT影像特點(diǎn)及其與臨床分期的關(guān)系，為小胰腺癌患者的早期診治提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2017年12月在解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院確診為胰腺癌的患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均先行CT、MRI、腫瘤標(biāo)志物、18F-FDG PET/CT顯像等綜合診斷為胰腺癌并經(jīng)病理檢查確診為胰腺癌；②本次治療前未進(jìn)行任何相關(guān)治療；③PET/CT診斷與手術(shù)時(shí)間間隔不超過2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后未復(fù)查、失訪；②有其他腫瘤病史或既往胰腺癌手術(shù)復(fù)發(fā)；③既往存在重要臟器功能不全；④患精神系統(tǒng)疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入63例胰腺癌患者，其中男37例，女26例；年齡47.2～89.7歲，平均（67.57±9.87）歲。根據(jù)腫瘤最大直徑分為對(duì)照組（腫瘤最大直徑＞2 cm）與觀察組（腫瘤最大直徑≤2 cm）。對(duì)照組42例，男 23例，女 19例；年齡 45.7～88.2歲，平均（42.87±11.17）歲；病程2～10個(gè)月，平均（4.55±6.11）個(gè)月。觀察組21例，男12例，女9例；年齡46.1～79.7歲，平均（46.44±10.22）歲；病程1～8個(gè)月，平均（4.21±5.42）個(gè)月。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

采用飛利浦GEMINI TF 16 PET/CT進(jìn)行圖像采集。檢查前囑患者禁食6 h以上，血糖控制在＜6.8 mmol/L。準(zhǔn)備檢查時(shí)，于手臂靜脈注射18F-FDG，按每公斤體重0.1 mCi計(jì)算劑量。安靜環(huán)境下平靜休息45～60 min，排尿后行全身PET/CT檢查。18F-FDG PET、CT和18F-FDG PET/CT融合圖像行多軸位、冠狀面、矢狀面顯示。

1.3 圖像分析

由影像科2位具有豐富PET/CT和CT診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資主治醫(yī)師對(duì)所有PET/CT圖像進(jìn)行盲法分析，分別得出結(jié)論，意見不一致時(shí)由科室集體討論。分析原發(fā)灶腫瘤代謝體積（metabolic tumor volume，MTV）、最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）值。經(jīng)3D 測(cè)量法測(cè)量，以原發(fā)灶SUVmax的40%為閾值確定腫瘤邊緣，在原發(fā)病灶每個(gè)層面勾畫感興趣區(qū)（region of interest，ROI），注意避免圖像周圍其他無(wú)關(guān)高代謝區(qū)域，由工作站自動(dòng)算出早期、延遲期的SUVmax。本研究以SUVmax值＞3.0作為惡性病變的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 18F-FDG PET/CT影像學(xué)特點(diǎn)的比較

對(duì)照組患者中有18例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，20例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，4例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，觀察組患者中有9例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，11例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，1例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。觀察組患者早期SUVmax、延遲SUVmax值均明顯高于對(duì)照組，CT值、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率及瘤體處胰腺形態(tài)異常比例、瘤體界限不清比例均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。

表1 兩組胰腺癌患者18F-FDG PET/CT影像學(xué)特點(diǎn)的比較

2.2 代表性CT、18F-FDG PET和18F-FDG PET/CT融合圖像

對(duì)照組患者，男，64歲，胰頭部體積增大，形態(tài)欠規(guī)則，大小約3.7 cm×3.4 cm，CT值41～48 Hu，PET顯像見異常放射性濃聚，SUVmax為4.2，延遲顯像仍可見異常放射性濃聚區(qū)，SUVmax為3.3；胰體尾部萎縮，胰管輕度擴(kuò)張。胰頭周圍見多個(gè)腫大淋巴結(jié)影，較大者直徑約0.8 cm，PET顯像見少量放射性濃聚，SUVmax為2.3，延遲顯像仍可見異常放射性濃聚區(qū)，SUVmax為2.6。肝內(nèi)見多發(fā)稍低密度結(jié)節(jié)影，邊緣尚清，較大者大小約3.1 cm×2.0 cm，CT值約26 Hu，PET顯像見異常放射性濃聚，SUVmax為5.8，延遲顯像仍可見異常放射性濃聚區(qū)，SUVmax為6.3。影像診斷：胰頭部占位，呈稍高代謝，考慮胰頭癌，繼發(fā)胰體尾部萎縮、胰管輕度擴(kuò)張，伴胰頭周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。（圖1）

觀察組患者，男，72歲，胰頭部見軟組織密度結(jié)節(jié)影，邊緣尚清，密度尚均，大小約2.0 cm×1.9 cm，CT值約29 Hu，PET顯像見異常放射性濃聚，SUVmax為11.9，延遲顯像仍可見放射性濃聚，SUVmax為9.7。影像診斷：胰頭部軟組織密度結(jié)節(jié)影，呈高代謝，考慮胰頭癌。（圖2）

2.3 不同分期胰腺癌患者M(jìn)TV、SUVmax值的比較

隨著胰腺癌分期的升高，MTV值逐漸升高（P＜0.05）。不同分期胰腺癌患者的SUVmax值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

2.4 胰腺癌18F-FDG PET/CT 影像特點(diǎn)與臨床分期的相關(guān)性

MTV值與胰腺癌分期、SUVmax值均呈正相關(guān)（r=0.396、0.450，P＜0.01），SUVmax值與胰腺癌分期無(wú)相關(guān)性（r=0.195，P=0.08）。

3 討論

胰腺癌為胰腺外分泌組織的惡性腫瘤，其中包括胰頭癌、胰體尾癌。90%的胰腺癌為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌，少見類型有黏液性囊腺癌和腺泡細(xì)胞癌。胰腺癌在臨床上常見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后較差。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見于胰腺周圍、幽門上下、肝十二指腸韌帶內(nèi)；腫瘤細(xì)胞可廣泛浸潤(rùn)膽總管胰內(nèi)段、胃及十二指腸、腹膜后神經(jīng)叢等周圍組織器官；腫瘤細(xì)胞突破胰腺被膜后可發(fā)生腹腔種植轉(zhuǎn)移；血行轉(zhuǎn)移可轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腦等器官。小胰腺癌是指直徑≤2 cm的胰腺癌病灶[3]，目前胰腺癌的主要治療方式是手術(shù)切除，小胰腺癌早期未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此預(yù)后較直徑＞2 cm的胰腺癌好，＞2 cm的胰腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性大[8]，部分患者不宜手術(shù)。術(shù)前的胰腺癌分期能夠?yàn)槭中g(shù)提供依據(jù)，早期發(fā)現(xiàn)小胰腺癌并且進(jìn)行手術(shù)根治，能夠明顯改善患者的預(yù)后生存；部分晚期胰腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高，可以選擇姑息治療提高生活質(zhì)量，避免不必要的手術(shù)。

圖1 對(duì)照組男性胰腺癌患者的CT、18F-FDG PET和18F-FDG PET/CT融合圖像

圖2 觀察組男性胰腺癌患者的CT、18F-FDG PET和18F-FDG PET/CT融合圖像

表2 不同分期胰腺癌患者M(jìn)TV、SUVmax值的比較（±s）

表2 不同分期胰腺癌患者M(jìn)TV、SUVmax值的比較（±s）

注：a與Ⅰ期比較，P＜0.05；b與Ⅱa期比較，P＜0.05；c與Ⅱb期比較，P＜0.05；d與Ⅲ期比較，P＜0.05

分期Ⅰ期（n=1 3）Ⅱa期（n=1 6）Ⅱb期（n=1 2）Ⅲ期（n=1 1）Ⅳ期（n=1 1）F值2 1 2 1 3.2 4±5 0 3 5.4 5 2 5 9 8 3.2 4±6 4 6 3.3 6 a 3 1 4 3 6.2 9±7 2 7 6.2 5 a b 3 7 8 9 6.3 5±7 3 7 8.2 3 a b c 4 5 3 5 2.5 9±8 9 2 3.7 6 a b c d 1 1.7 5 0 6.1 8±1.9 4 5.8 8±1.6 4 6.7 8±2.0 1 6.8 3±1.6 6 7.0 1±1.4 9 0.6 4 6 P值M T V（m m 3）＜0.0 1 S U V max 0.6 3 3

胰腺癌的分期診斷是臨床治療的重要依據(jù)。目前胰腺癌的診斷主要依靠CT及MRI進(jìn)行，但是由于CT及MRI主要反映了解剖學(xué)改變以及血流動(dòng)力學(xué)改變，因此對(duì)于分期診斷的參考價(jià)值有限。近年來(lái)，18F-FDG PET/CT廣泛應(yīng)用于胰腺癌診斷，作為一種能同時(shí)反映代謝以及解剖結(jié)構(gòu)的影像學(xué)手段[9]，其對(duì)于早期胰腺癌的靈敏度及腫瘤的良惡性診斷準(zhǔn)確度較高。胰腺癌PET/CT圖像表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊狀發(fā)射性濃聚，高于肝臟或周圍胰腺組織，并且在對(duì)應(yīng)層面的CT平掃顯示為低密度灶伴胰管和膽管擴(kuò)張、遠(yuǎn)端胰腺萎縮，發(fā)現(xiàn)血行或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究提示MTV可作為胰腺癌影像學(xué)分期的指標(biāo)之一。

MTV代表PET/CT成像時(shí)可進(jìn)行代謝的腫瘤體積，反映整個(gè)病灶中能夠攝取18FDG的組織范圍[10]，可以半定量判斷腫瘤的總體代謝程度。既往研究發(fā)現(xiàn)，MTV與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有相關(guān)性，本研究也發(fā)現(xiàn)，高分期胰腺癌的MTV值高于低分期胰腺癌，推測(cè)可能是由于晚期腫瘤體積增大并發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此MTV值會(huì)高于早期胰腺癌，因此MTV可以用于進(jìn)行腫瘤分期。本研究中SUVmax值與胰腺癌的分期無(wú)相關(guān)性，分析是因?yàn)镾UVmax反映腫瘤組織中最強(qiáng)的代謝點(diǎn)攝取值[11]，但是由于其不能反映整體病灶的代謝變化，且SUVmax還會(huì)受到其他多種因素如體重、血糖等影響，因此對(duì)胰腺癌分期的參考價(jià)值不大。

綜上所述，18F-FDG PET/CT對(duì)于小胰腺癌的靈敏度高，并且胰腺癌病灶MTV值與分期存在相關(guān)性，胰腺癌患者早期行18F-FDG PET/CT檢查測(cè)得腫瘤原發(fā)灶MTV在一定程度上有助于胰腺癌的臨床分期，從而及早采取合理的治療方案，改善患者的預(yù)后生存及生活質(zhì)量。