夏漫輝 冷云華 季燦平 丁學武 陳佳杰

食管癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，死亡率極高，嚴重威脅病人生命健康[1]。外科手術治療食管癌能有效切除病灶，清掃淋巴結。但開放性手術創(chuàng)傷大，病人術后恢復慢[2]。近年來，胸腔鏡技術逐漸應用于臨床。隨著胸腔鏡手術適應證的不斷擴展，胸腔鏡根治術聯(lián)合頸部吻合已被應用于食管癌的治療[3]。我們對胸腔鏡根治術聯(lián)合頸部吻合與傳統(tǒng)開放性手術治療食管癌的效果進行比較。

表1 兩組臨床資料比較

對象與方法

一、對象

我院2013年1月～2016年1月間收治的食管癌病人256例。(1)納入標準：消化道造影、CT檢查結果提示食管占位，胃鏡活檢確診為食管癌。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，病人及其家屬知情且同意。(2)排除標準：不能耐受手術；影像學或內鏡檢查提示淋巴浸潤或遠處轉移者；術前化療史；有其他嚴重合并癥者。按照病人意愿，將其分為胸腔鏡組(163例)與傳統(tǒng)組(93例)。兩組一般資料比較見表1。

二、方法

1.胸腔鏡組：采用胸腔鏡根治術+左側頸部吻合。全身麻醉，單腔氣管插管，左側俯臥位，取右側腋中線第7肋間隙做觀察孔，建立人工氣胸(8 cmH2O)，置入30°鏡；取右側腋后線第3肋間隙、右側肩胛下角線第7肋間隙、右側肩胛下角線內側第9肋間隙分別置入Trocar作為操作孔，游離食管，清掃食管旁、雙側喉返神經旁、隆突下淋巴結。關胸后改平臥位，建立人工氣腹(13 cm H2O)，腹腔鏡游離胃周血管，保留胃網膜右血管弓，清掃胃左動脈根部及賁門旁淋巴脂肪組織。左頸部胸鎖乳突肌前緣小切口入路，游離食管至胸膜頂，上荷包鉗，切斷食管頸段，放置吻合器抵釘座于上方食管頸段。取上腹部正中切口約5 cm，拉出食管和胃，沿大彎側用直線型切割縫合器做寬約4～5 cm的管狀胃。最后將管胃拉至頸部，行食管殘胃端側器械吻合術。

2.常規(guī)組：采用常規(guī)經右胸食管癌切除+胃食管胸內吻合：麻醉方式同胸腔鏡組，病人取平臥位，取上腹部正中切口，常規(guī)游離胃大彎側、小彎側，雙重結扎胃短血管，血管閉合器結扎后離斷胃左側動脈，清掃胃、食管及血管周圍淋巴結，游離胃至幽門處。取左側臥位，重新消毒輔巾，經右胸做約15 cm切口，依次切開皮下組織，探查胸腔內有無腫瘤轉移，游離食管、清掃食管旁及氣管支氣管周圍淋巴結，開腹，放置吻合器頭并結扎，將游離胃經膈肌裂孔上提至胸部，行胃與食管吻合。常規(guī)放置胸腔引流管，吸痰張肺，檢查無活動性出血后關閉胸。

3.觀察指標：(1) 圍術期指標：包括手術時間、術中出血量及淋巴結清掃個數(shù)，其中術中出血量使用稱重法評估，失血量=揩凈全部失血后的紗布重量-干紗布重量。(2)術后呼吸功能：術后連接美國Spacelab多功能監(jiān)護儀，檢測脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)與分鐘通氣量(MV)。(3)術后疼痛情況：采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評估病人術后12小時、24小時、48小時及72小時疼痛程度[4]。(4)術后恢復情況，包括術后總引流量、右上肢功能恢復時間(右上肢功能恢復情況采用測量病人術后72小時右上肢最高上舉與術前測量值差距來衡量)、術后拔管時間、術后住院時間。(5)術后并發(fā)癥，包括吻合口漏與喉返神經損傷。(6)隨訪3年，病人定期復診，根據(jù)病人臨床癥狀、體征及相關消化道造影、CT、B超等影像學檢查，血液學檢查及組織病理檢查等，判斷病人是否存在復發(fā)或轉移，統(tǒng)計病人3年死亡率。比較兩組食管癌復發(fā)率、淋巴轉移率及死亡率。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

1.兩組圍術期相關指標比較：胸腔鏡組手術時間顯著長于傳統(tǒng)組(P<0.05)，術中出血量顯著少于傳統(tǒng)組(P<0.05)，兩組淋巴結清掃個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期相關指標比較

2.兩組術后呼吸功能比較：胸腔鏡組術后SpO2水平顯著高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，RR及MV水平顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后呼吸功能比較

3.兩組術后疼痛情況比較：兩組疼痛程度在術后12小時、24小時、48小時及72小時均呈依次降低趨勢，組內差異均顯著(P<0.05)，且術后各時段胸腔鏡組疼痛程度均顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表4。

4.兩組術后恢復情況比較：胸腔鏡組術后總引流量顯著少于傳統(tǒng)組(P<0.05)，且其右上肢功能恢復時間、術后拔管時間及術后住院時間均顯著短于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表5。

5.兩組術后并發(fā)癥比較：胸腔鏡組術后并發(fā)癥率顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表6。

6.兩組術后隨訪情況比較：隨訪3年，兩組食管癌復發(fā)率及死亡率均無顯著性差異(P>0.05)。見表7。

表4 兩組術后疼痛情況比較分)

表5 兩組術后恢復情況比較

表6 兩組術后并發(fā)癥比較(例，%)

表7 兩組隨訪情況比較(例，%)

討 論

食管癌早期癥狀及體征不明顯，80%的病人首次就診時已處于疾病晚期。食管癌發(fā)病率有地域性特點，我國河南食管癌發(fā)病率最高[5-6]。食管癌根治術是治療的主要方式，開放手術通過傳統(tǒng)三切口清除淋巴結，切除病灶并重建消化道，以延長病人生命。隨著腔鏡技術的不斷發(fā)展，電視胸腔鏡逐漸被應用于食管癌的切除，手術指征目前尚無統(tǒng)一標準。本研究結果表明，早于臨床分期Ⅲ期之前的病人均有條件行胸腔鏡手術。本研究256例食管癌病人分為胸腔鏡組與傳統(tǒng)組，其中胸腔鏡組病人行胸腔鏡根治術聯(lián)合左側頸部吻合，傳統(tǒng)組行開放性手術，結果發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡組微創(chuàng)性優(yōu)勢明顯，在保證手術效果的基礎上縮短手術時間，減少術中出血量，術后疼痛程度減輕，對病人呼吸功能影響較小，可加快術后康復。隨著胸腔鏡技術的不斷成熟，其在胸膜疾病、肺臟病變及氣胸等疾病中的治療效果已經可以與開放性手術相媲美，胸腔鏡手術的適應證也在不斷擴展。1992年，胸腔鏡技術首次用于食管疾病的治療，隨著腔鏡設備與臨床技術的不斷發(fā)展，胸腔鏡技術目前已被應用于各種食管疾病的治療[7-9]。

本研究監(jiān)測病人術后72小時內疼痛程度發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡組術后疼痛程度更低，且其術后上肢功能恢復更快，術后拔管與住院時間也更短，與毛系才等[10]研究結果一致。這主要是因為胸腔鏡手術創(chuàng)傷小，病人機體應激反應輕，胸腔鏡手術過程中無需切斷胸部肌肉神經，縮短了術后上肢功能恢復時間。此外，術中對胸部肌肉與神經的保護能減少手術操作對心肺功能的影響[11]。本資料中胸腔鏡組術后呼吸功能更佳，且肺部感染發(fā)生率也更低。有研究表明，傳統(tǒng)開放手術機械性操作可能為瘤細胞擴散至血液或淋巴系統(tǒng)中提供機會，加大病人術后復發(fā)率，胸腔鏡手術能避免過度機械性操作，降低腫瘤細胞轉移風險[12]。

但胸腔鏡手術也存在缺點，如手術操作復雜，學習曲線長，對醫(yī)生要求高，且在病人出現(xiàn)胸膜廣泛粘連情況下，胸腔鏡無法順利進入，術中大血管損傷后難以止血，淋巴結清掃難度大[13-14]。本研究中，胸腔鏡組病人淋巴結清掃個數(shù)與傳統(tǒng)組無明顯差異，兩組術后3年生存率、食管癌復發(fā)率及淋巴轉移率無明顯差異，可能與病人食管癌病理分期較早，腔鏡手術應用效果較好有關。

目前，胸腔鏡手術聯(lián)合頸部吻合治療食管癌的適應證依舊存在爭議，當前認可度較高的說法認為，胸腔鏡適用于早期及某些中期食管癌病人，心肺功能不耐受者。對于食管癌已明顯外侵周圍重要臟器、腫瘤轉移至其他重要器官者及合并嚴重心肺功能障礙者不適用[15-16]。

綜上所述，胸腔鏡手術聯(lián)合頸部吻合具有微創(chuàng)優(yōu)勢，能減輕食管癌病人疼痛程度與心肺負擔，對病人呼吸功能影響較小，利于術后恢復，但手術操作復雜，適應證有限，還不能完全替代開放性手術。