張華國 郭云虎

肝硬化的臨床表現(xiàn)分為代償期和失代償期，代償期會出現(xiàn)輕度乏力、腹脹、輕度黃疸等；失代償期則會出現(xiàn)有肝功能損害及門靜脈高壓癥候群[1]。失代償期門靜脈血液回流受阻，會出現(xiàn)門靜脈高壓的癥狀，重者出現(xiàn)肝腎綜合征和癌變衰竭而死亡[2]。脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)是目前針對肝硬化門靜脈高壓治療的常用方案。傳統(tǒng)開腹存在較大的手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后出血率較高且需再建立食管胃底側(cè)支循環(huán)[3]。腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)恢復(fù)快、創(chuàng)傷小。本研究旨在對比開腹與腹腔鏡脾切除分別聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓臨床效果。

對象與方法

一、對象

2016年5月至2019年3月于本院收治的肝硬化門靜脈高壓癥病人100例，將其隨機(jī)分為對照組、觀察組，每組各50例。其中觀察組男24例，女26例，年齡39～68歲，平均年齡(46.72±5.61)歲。對照組男29例，女21例，年齡為41～65歲，平均年齡(39.32±8.17)歲。兩組病人基本資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合肝硬化門靜脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)肝功能評估均為Child A級或Child B級；(3)年齡39～68歲；(4)手術(shù)前未接受其他手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在交流障礙；嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全；免疫系統(tǒng)缺陷；存在藥物過敏史；上腹部手術(shù)史者。所有病人簽署知情同意書。

表1 兩組病人圍術(shù)期情況比較

二、方法

1.治療方法：對照組采用開腹手術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)，采用左側(cè)肋緣下切口或左上腹旁正中切口，脾切除后行賁門周圍血管離斷術(shù)，術(shù)后進(jìn)行腹腔沖洗后放置引流管，常規(guī)逐層關(guān)腹。觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)。具體操作為：平躺，病人取頭高20°～30°，左側(cè)腹部抬高30°～30°。在臍下、左側(cè)腋前線平臍、左鎖骨中線平臍、右鎖骨中線外側(cè)肋緣下、右鎖骨中線內(nèi)側(cè)肋緣下建立觀察孔，置入腹腔器械。切開胃結(jié)腸韌帶，靠近胃壁切斷胃短血管，胰腺上緣游離出脾動脈，結(jié)扎阻斷脾動脈后游離脾周韌帶，血管閉合器離斷脾蒂，將脾臟裝入儲物袋，用旋切器將其切碎，從操作孔中取出。切斷胃后血管，緊鄰賁門游離賁門左側(cè)。緊鄰胃壁小彎向頭側(cè)分離，切斷胃左動脈、冠狀靜脈發(fā)向胃壁的所有分支，繼續(xù)向頭側(cè)緊鄰賁門和食管游離，將腹段食管游離處6～8 cm。

2.觀察指標(biāo)：(1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后出血量、腹腔引流管放置時間。(2)血常規(guī)：術(shù)前及術(shù)后15天抽取外周靜脈血3 ml，采用美國貝克曼全自動血細(xì)胞分析儀進(jìn)行測定白細(xì)胞與血小板水平。(3)肝功能指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后15天抽取空腹靜脈血3～6 ml，全自動生化檢測儀檢測門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平。肝功能Child-Pugh評分。(4)術(shù)后不良反應(yīng)：術(shù)后2周可出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要包括肺部感染、切口感染、出血、胰漏等。(5)胃底靜脈曲張程度比較：利用Olympus GIF-Q260j電子胃鏡對病人進(jìn)行檢查，比較兩組病人術(shù)前及術(shù)后15天的胃靜脈曲張程度。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

1.兩組病人圍術(shù)期情況比較見表1。觀察組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后出血量、腹腔引流管放置時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.兩組病人手術(shù)前后血常規(guī)指標(biāo)比較見表2。手術(shù)前兩組病人的血小板及白細(xì)胞水平比較，差異統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組病人術(shù)后血小板及白細(xì)胞水平比較均高于治療前，且觀察組各指標(biāo)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.兩組病人肝功能情況比較見表3。兩組病人手術(shù)前AST、ALT及肝功能Child-Pugh評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后AST、ALT水平均高于術(shù)前，但觀察組AST、ALT水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人肝功能Child-Pugh評分較術(shù)前降低，但觀察組Child-Pugh評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

4.兩組病人術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表4。觀察組手術(shù)后2周不良反應(yīng)低于對照組(16.00% VS 38.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

5.兩組病人胃底靜脈曲張程度比較見表5。術(shù)前兩組病人胃底靜脈曲張程度均為中、重度，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組病人均好轉(zhuǎn)，且觀察組術(shù)后15天胃底靜脈曲張改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人手術(shù)前后血常規(guī)指標(biāo)比較

表3 兩組病人肝功能比較

表4 兩組不良反發(fā)生情況(例，%)

討 論

肝硬化門靜脈高壓的病人由于血細(xì)胞在腫大脾臟中停留時間較長，巨噬細(xì)胞大量破壞血細(xì)胞，減少了血粒細(xì)胞數(shù)目，機(jī)體免疫功能受到嚴(yán)重影響[4]。50%門靜脈高壓病人會出現(xiàn)靜脈曲張破裂出血，出現(xiàn)再次出血的死亡率高達(dá)40%[5]。脾切除能有效改善脾功能亢進(jìn)，降低肝門靜脈的血流量，使肝門靜脈壓力減弱。賁門周圍血管離斷術(shù)必須將賁門周圍血管，包括胃冠狀靜脈的食管支、高位食管支等離斷，有助于促進(jìn)肝功能的恢復(fù)[6]。脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)是治療因食管胃底靜脈曲張破裂導(dǎo)致的上消化道出血的一種有效方式，術(shù)中對出血量的控制尤為重要，如操作不當(dāng)則會出現(xiàn)大出血等癥狀，嚴(yán)重危害病人的生命安全[4]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療會出血過多，創(chuàng)傷面積較大，食管暴露困難，病人術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)較慢，還可能出現(xiàn)腹水增多等不良反應(yīng)。腹腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓能相對降低病人的疼痛感，術(shù)中暴露面積較好，胸腔積液較少[7-8]。

本研究結(jié)果表明，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后出血量、腹腔引流管放置時間均優(yōu)于對照組，說明腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓能夠更好地縮短手術(shù)時間，加速術(shù)后恢復(fù)；兩組病人術(shù)后血小板及白細(xì)胞水平比較均高于治療前，且觀察組血常規(guī)數(shù)據(jù)明顯高于對照組，表明觀察組術(shù)后能使病人的血常規(guī)數(shù)值恢復(fù)到正常水平；兩組術(shù)后AST及ALT水平均高于術(shù)前，但觀察組肝功能指標(biāo)明顯低于對照組，兩組病人肝功能Child-Pugh評分較術(shù)前均明顯改善，但觀察組Child-Pugh評分優(yōu)于對照組，說明觀察組術(shù)后對肝功能的損害較小，有利于機(jī)體代謝；觀察組手術(shù)后2周并發(fā)癥低于對照組手術(shù)后2周并發(fā)癥，說明腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓手術(shù)更為安全；術(shù)后兩組病人均好轉(zhuǎn)，且觀察組術(shù)后15天胃底靜脈曲張改善程度明顯優(yōu)于對照組，表明腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓手術(shù)效果更為明確。

綜上所述，對比開腹手術(shù)，腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓能縮短手術(shù)時間，加速術(shù)后恢復(fù)，減少出血量，且能更好地恢復(fù)血常規(guī)，并對病人的肝功能損害較小，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。