王韜 張崢嶸 王少圣 武健

膽囊肉瘤樣癌(sarcomatoid carcinoma of the gallbladder，GBSC)是一種起源于全能間質(zhì)干細(xì)胞的高度惡性腫瘤[1]，其臨床表現(xiàn)與膽囊腺癌極其相似，以消化道表現(xiàn)為主[2]。檢索相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)至今只有零星病例報(bào)道，總數(shù)約80例左右。本文對(duì)5例膽囊肉瘤樣癌病人的臨床資料進(jìn)行分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2012年4月～2020年4月在我院手術(shù)并經(jīng)病理及免疫組化確診的膽囊肉瘤樣癌的病人5例，均為男性，年齡44～75歲，平均年齡64.2歲。

二、方法

病人入院后行詳細(xì)病史采集，完善相關(guān)術(shù)前檢查，綜合術(shù)中所見行相應(yīng)手術(shù)，如根治性切除或姑息性切除，手術(shù)標(biāo)本行常規(guī)病理及免疫組化檢查，術(shù)后對(duì)病人隨訪至今。隨訪內(nèi)容主要包括復(fù)查影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物結(jié)果，有無化療及何種化療方案、生存情況等。

結(jié) 果

1.入院主訴及臨床表現(xiàn)：5例病人主訴主要是右上腹脹痛不適入院，間斷性發(fā)作，2例發(fā)作時(shí)伴有腰背部脹痛，1例伴有皮膚黃染進(jìn)行性加重；另1例自訴右上腹觸及一包塊入院。病程2周至半年不等，平均約3.5個(gè)月。5例病人臨床資料見表1。

2.術(shù)前腫瘤標(biāo)志物檢查：5例病人均無AFP升高，CA199升高2例，CA125明顯升高2例，CEA呈輕度升高1例，5例病人鐵蛋白均明顯升高(超過正常值2倍以上)。

3.術(shù)前影像學(xué)檢查：術(shù)前CT/MRI檢查均提示膽囊癌，其中1例MRI檢查提示膽囊癌侵及胃竇-十二指腸、肝左葉可能，另1例考慮膽囊癌，未見明顯轉(zhuǎn)移。相關(guān)影像學(xué)資料見圖1。

4.治療情況：5例病人入院完善檢查后均行手術(shù)治療，其中4例行R0切除，1例R1切除；術(shù)后1例行肝臟介入栓塞后按FOLFOX方案化療6次，其余4例術(shù)后化療6次(采用吉西他濱單藥化療)

5.術(shù)后病理學(xué)檢查：解剖學(xué)大體標(biāo)本見癌腫多位于膽囊底體部，呈不同層次浸潤；組織學(xué)以異型增生的梭形細(xì)胞為主，3例低分化，2例高分化，1例合并腺癌，免疫組化提示AE1/AE3、EMA、CK7、VIM陽性率100%，CK19陽性率60%，KI-67 20%。見圖2。

6.預(yù)后：在接受手術(shù)、介入、化療等治療后，所有病人隨訪至2020年6月。生存期見表1。

討 論

膽囊癌發(fā)病率占消化道腫瘤的第6位[3-4]，膽囊肉瘤樣癌是一種極其罕見的膽囊腫瘤類型，其臨床表現(xiàn)無明顯特異性，常以右上腹脹痛不適、右上腹觸及包塊、黃疸等入院[5]。有文獻(xiàn)表明，約90%的膽囊肉瘤樣癌病人與長期合并膽囊結(jié)石有關(guān)[6]，一般不容易引起重視，這也是病人入院檢查后較多處于中晚期的重要原因。

膽囊肉瘤樣癌早期缺乏特殊的影像學(xué)表現(xiàn)，腫瘤常單發(fā)，常伴有膽囊炎及膽囊結(jié)石，膽囊體積多增大，膽囊腔縮小或消失；膽囊腔內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀或菜花狀腫塊；腫塊基底部囊壁不規(guī)則增厚；可向周圍組織侵犯或淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；增強(qiáng)CT腫塊多呈輕中度不均勻持續(xù)性強(qiáng)化[7]；MRI多呈膽囊壁不規(guī)則彌漫性或局限性增厚，有充盈缺損或部分囊強(qiáng)消失[8]。

膽囊肉瘤樣癌發(fā)生率極低，缺乏大宗病例，國內(nèi)外對(duì)其發(fā)生機(jī)制的研究較少。目前，較多學(xué)者認(rèn)為，其發(fā)生、發(fā)展與上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)相關(guān)，認(rèn)為該途徑的激活在上皮成分轉(zhuǎn)化為肉瘤樣細(xì)胞的過程中起到重要作用[9]。對(duì)于膽囊肉瘤樣癌的確診依靠病理檢查及免疫組化，其結(jié)果為上皮性及間葉性特殊腫瘤標(biāo)志物同時(shí)表達(dá)，如CK、EMA等陽性提示其源自于上皮細(xì)胞，Vim、SMA陽性提示向肉瘤方向分化，另外還需依靠各類細(xì)胞標(biāo)志物的免疫組化結(jié)果來與其他相似腫瘤進(jìn)行鑒別[10]。

膽囊肉瘤樣癌惡性程度高，早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)仍是其主要治療手段[11]。對(duì)于早期可行膽囊切除術(shù)及必要時(shí)行相關(guān)淋巴結(jié)清掃；對(duì)于中期的膽囊肉瘤樣癌可行擴(kuò)大根治術(shù)，對(duì)于晚期或無法完全切除，若病人出現(xiàn)梗阻等癥狀急需解決，可根據(jù)實(shí)際情況選擇姑息性手術(shù)，如膽道外引流術(shù)或膽腸吻合引流膽汁等手術(shù)操作。有研究表明，行根治性手術(shù)的術(shù)后生存時(shí)間長于姑息性手術(shù)[12]。即使行根治性手術(shù)，病人生存時(shí)間仍明顯短于同期手術(shù)的膽囊腺癌的病人[13]，術(shù)后病理檢查確定為肉瘤樣癌應(yīng)輔以放化療。對(duì)于化療方案的選擇，國內(nèi)外目前仍沒有統(tǒng)一的意見[14]。有研究表明，采用吉西他濱聯(lián)合卡鉑有效[15]，納入研究的3例病人術(shù)后輔以化療生存期長于未化療，因此，輔助化療可能會(huì)延長病人生存時(shí)間，但是病例數(shù)太少，無法得出準(zhǔn)確結(jié)論；其預(yù)后與腫瘤臨床分期、浸潤范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等相關(guān)。對(duì)于姑息性切除病人，術(shù)后化療一般不能延長其生存時(shí)間。對(duì)于本研究術(shù)后隨訪結(jié)果，術(shù)后1例行R1切除病人，半月后來院復(fù)查已腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，除1例術(shù)后至今8個(gè)月仍存活外，其余最長生存期為340天，術(shù)后平均生存時(shí)間僅5.6個(gè)月。

膽囊肉瘤樣癌發(fā)生率極低，惡性程度高，且臨床表現(xiàn)不典型，預(yù)后較差，手術(shù)后應(yīng)輔助以放化療。由于缺少大宗病例研究，目前尚無對(duì)該腫瘤的治療指南，早期診斷、積極地綜合性治療及應(yīng)用新的手段以改善病人預(yù)后。