樊剛

【摘 要】目的：探究肝膽手術(shù)后發(fā)生膽瘺原因以及治療。方法：課題納入對(duì)象均為筆者單位收治的肝膽手術(shù)患者，病歷采集時(shí)間為2017年9月到2019年10月，共計(jì)46例，患者術(shù)后6d內(nèi)經(jīng)CT或B超檢出確診并發(fā)膽瘺情況，依據(jù)膽瘺及留置管情況予以治療，結(jié)果：46例手術(shù)治療及非手術(shù)治療的患者，均于4周內(nèi)康復(fù)。結(jié)論：肝膽手術(shù)后繼發(fā)膽瘺的因素較多，臨床需依據(jù)臨床表現(xiàn)及治療需求進(jìn)行防治干預(yù)，于肝膽手術(shù)期間輔以有效的護(hù)理指導(dǎo)，最大程度規(guī)避術(shù)后膽瘺發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】肝膽手術(shù);膽瘺;原因;防治

肝膽手術(shù)為臨床常用手術(shù)類(lèi)型，手術(shù)操作主要涉及對(duì)膽道組織暴露、切開(kāi)、縫合、引流及吻合等操作，手術(shù)精細(xì)化要求較高，手術(shù)質(zhì)量影響因素較多，如術(shù)中操作不當(dāng)、術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，極易出現(xiàn)膽道狹窄、膽汁漏、愈合不當(dāng)?shù)惹闆r，進(jìn)而誘導(dǎo)膽瘺的發(fā)生，影響術(shù)后轉(zhuǎn)歸。膽瘺主要指膽汁特體非正常途徑排出，為肝膽手術(shù)最為常見(jiàn)的危重并發(fā)癥，臨床對(duì)治療的時(shí)效性要求較高，需及時(shí)予以應(yīng)對(duì)措施，逆轉(zhuǎn)并發(fā)癥損傷，以免加重機(jī)體損害[1]。隨著臨床外科手術(shù)安全系數(shù)要求不斷提高，臨床對(duì)個(gè)肝膽手術(shù)并發(fā)癥防治重視度提高，開(kāi)展有效的防治手段具有重要臨床研究?jī)r(jià)值。現(xiàn)本研究筆者特針對(duì)肝膽手術(shù)繼發(fā)膽瘺因素進(jìn)行分析，旨在為臨床膽瘺防治提供客觀(guān)支持，執(zhí)行如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

課題納入對(duì)象均為筆者單位收治的肝膽手術(shù)患者，病歷采集時(shí)間為2017年9月到2019年10月，共計(jì)46例，患者術(shù)后6d內(nèi)經(jīng)CT或B超檢出確診并發(fā)膽瘺情況，經(jīng)影像學(xué)檢查可見(jiàn)明顯的膽汁于創(chuàng)口流出，其中4例患者于肝外傷術(shù)后繼發(fā)膽瘺，5例患者于肝葉切除術(shù)后繼發(fā)膽瘺，7例患者于膽囊切除術(shù)后繼發(fā)膽瘺，30例患者于膽總管探查、膽囊切除后T管留置繼發(fā)膽瘺;涉及男女性別分布25：21，年齡分布24歲到71歲，年齡均值（53.03±1.25）歲;所選患者均對(duì)課題研究知情，授權(quán)病歷資料進(jìn)行分析，經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 方法

46例觀(guān)察對(duì)象中，40例患者采用非手術(shù)治療方式，針對(duì)導(dǎo)管未拔出患者，開(kāi)展禁食操作，聯(lián)合抗炎治療，加強(qiáng)感染防控;針對(duì)導(dǎo)管拔除的患者，于B超引導(dǎo)下，再次進(jìn)行穿刺重新放置引流管，引流管留置初始借助負(fù)壓進(jìn)行抽吸，當(dāng)引流量降低后，進(jìn)行常規(guī)抽吸;其余6例患者于T型引流管繼發(fā)膽瘺情況，于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺重新放置引流管，于操作期間發(fā)現(xiàn)繼發(fā)腹膜炎，合并黃疸情況，聯(lián)合外科手術(shù)治療。

2 結(jié)果

患者膽瘺康復(fù)時(shí)間分析，手術(shù)治療及非手術(shù)治療的患者，均于4周內(nèi)康復(fù)，見(jiàn)表1。

3 原因探析

于肝膽手術(shù)后繼發(fā)膽瘺的因素較多，經(jīng)臨床病理研究顯示，主要因素包括手術(shù)機(jī)械性損傷、T型引流管放置不當(dāng)、患者手術(shù)耐受度較低及其他合并炎癥等，臨床需依據(jù)其膽瘺發(fā)生機(jī)制予以針對(duì)性治療，規(guī)避膽瘺繼發(fā)性損傷，措施術(shù)后康復(fù)：（1）手術(shù)機(jī)械性損傷：手術(shù)為侵入性操作，術(shù)中損傷副肝管，對(duì)患者肝管生理結(jié)構(gòu)造成損傷，導(dǎo)致解剖學(xué)變異，誘導(dǎo)局部黏連情況的發(fā)生;或是術(shù)中操作錯(cuò)誤，對(duì)周?chē)M織誤傷;（2）T型引流管放置不當(dāng)，需依據(jù)病灶情況制備適合的T型引流管，術(shù)中 T型引流管直徑、材質(zhì)、放置位置選取錯(cuò)誤;（3）患者機(jī)體對(duì)手術(shù)耐受度較低，或者合并其他炎癥疾病，因手術(shù)操作損傷機(jī)體免疫力，導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[2]。

4 防治措施

（1）手術(shù)操作醫(yī)生需規(guī)范手術(shù)操作，提高專(zhuān)業(yè)性，對(duì)局部解剖部位進(jìn)行明確，確保手術(shù)最佳視野，手術(shù)操作需輕柔，避免對(duì)周?chē)浗M織的損害，謹(jǐn)慎下刀及結(jié)扎，避免出現(xiàn)遺漏情況，在出現(xiàn)手術(shù)棘手情況及時(shí)與上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)系;術(shù)中對(duì)患者膽管條件進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估患者膽瘺繼發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，于術(shù)后采用無(wú)菌輔料于創(chuàng)面進(jìn)行貼敷，靜觀(guān)10～15min，觀(guān)察輔料有無(wú)黃染情況，若出現(xiàn)黃染情況，則判定為膽瘺，及時(shí)予以治療干預(yù)[3]。

（2）對(duì)T型引流管的留置需注意個(gè)性化選擇，確保吻合組織，引流管留置時(shí)需加強(qiáng)患者健康教育，避免因患者因素導(dǎo)致非計(jì)劃脫管事件;加強(qiáng)引流管長(zhǎng)度的管理，避免因患者活動(dòng)時(shí)導(dǎo)致脫管;加強(qiáng)引流管管理，避免感染情況的發(fā)生[4]。

（3）術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理，術(shù)中遵醫(yī)囑予以患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，于腸道功能未恢復(fù)之前采用TPN營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，依據(jù)腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)情況，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)手段由TPN向TEN轉(zhuǎn)移，食物由流質(zhì)食物向正常食物過(guò)度;加強(qiáng)家屬飲食營(yíng)養(yǎng)講解，注意日常飲食的搭配，提升患者食欲[5]。

（4）開(kāi)展術(shù)后并發(fā)癥防護(hù)護(hù)理指導(dǎo)，重視膽瘺發(fā)生因素，術(shù)后6d內(nèi)為高風(fēng)險(xiǎn)期，定期對(duì)患者機(jī)體情況進(jìn)行檢測(cè);醫(yī)務(wù)人員需具備扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)及應(yīng)急能力，在發(fā)現(xiàn)膽瘺情況后及時(shí)予以應(yīng)對(duì)，提高治療時(shí)效性。

5 小結(jié)

術(shù)后膽瘺的發(fā)生具有一定可控性，臨床可通過(guò)加強(qiáng)并發(fā)癥防治手段，于術(shù)前對(duì)患者機(jī)體情況進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管理，規(guī)范術(shù)中手術(shù)操作，規(guī)范引流管的留置，術(shù)中加強(qiáng)并發(fā)癥防護(hù)，對(duì)引流管及膽管情況進(jìn)行檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽瘺情況予以針對(duì)性治療干預(yù)。

綜上所述，肝膽手術(shù)后繼發(fā)膽瘺的因素較多，臨床需依據(jù)臨床表現(xiàn)及治療需求進(jìn)行防治干預(yù)，于肝膽手術(shù)期間輔以有序的護(hù)理指導(dǎo)，最大程度規(guī)避術(shù)后膽瘺發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

杜保霞，盧爽.對(duì)肝膽手術(shù)后發(fā)生膽瘺的患者進(jìn)行全面護(hù)理干預(yù)的效果研究[J].飲食保健，2019，6（22）：174-175.

劉利軍，劉正中，程秀前.肝膽外科手術(shù)后膽瘺的原因及防治措施分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2019，6（6）：41.

李航.肝膽手術(shù)后發(fā)生膽瘺患者的臨床分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2019，6（22）：111，114.

Li Nexin. Analysis of Clinical Nursing Measures for Patients with Biliary Fistula after Hepatobiliary Surgery[J]. Chinese Medical Guidelines，2018，16（36）：234-235.

周靜.對(duì)進(jìn)行手術(shù)后發(fā)生膽瘺的肝膽系統(tǒng)疾病患者實(shí)施整體護(hù)理的效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2019，17（10）：277-278.