賀菊花

【摘 要】目的：總結(jié)31例院外非小細(xì)胞肺癌患者口服靶向藥治療的護(hù)理效果。方法：對(duì)31例口服分子靶向藥的患者通過電話隨訪、家庭訪視，微信平臺(tái)、健康講座多渠道交叉實(shí)施院外的用藥監(jiān)督、用藥指導(dǎo)、健康宣教、情感支持等，采用自行設(shè)計(jì)知識(shí)問卷、遵醫(yī)行為評(píng)價(jià)表、護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)表進(jìn)行護(hù)理效果評(píng)價(jià)。結(jié)果：患者用藥知識(shí)得分平均分為89.4%，良好以上人數(shù)比例90.3%，優(yōu)秀以上人數(shù)比例74.2%;遵醫(yī)行為中，完全遵醫(yī)行為：服藥依從性為96.8%、正確處理或預(yù)防不良反應(yīng)為93.5%、適當(dāng)休息與鍛煉為67.7%、合理飲食為58.0%、定期復(fù)診為90.4%。;患者護(hù)理滿意度“一般滿意”以上比例100%。結(jié)論：我科通過實(shí)施延續(xù)性護(hù)理有效保障院外服用靶向藥物治療的非小細(xì)胞肺癌患者良好的遵醫(yī)行為，并獲得較好的護(hù)理滿意度，對(duì)疾病治療起到一定積極的作用。

【關(guān)鍵詞】非小細(xì)胞肺癌;靶向藥;延續(xù)性護(hù)理

隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，分子靶向治療已成為腫瘤治療領(lǐng)域的新熱點(diǎn)。比較傳統(tǒng)的細(xì)胞毒藥物，分子靶向藥物能針對(duì)特定的靶標(biāo)進(jìn)行治療，選擇性殺傷腫瘤細(xì)胞，毒副作用小，因此越來越多應(yīng)用到腫瘤患者身上[1]。目前治療非小細(xì)胞肺癌的常用分子靶向抗腫瘤藥物表皮生長因子受體抑制劑（EGFR-TIK），包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼，這三種藥物均采用口服給藥的方式，多數(shù)服用此類靶向藥的患者均是出院后口服靶向藥物治療，因此針對(duì)這類患者，尤其是首次服用分子靶向藥物的患者，院外的延續(xù)性護(hù)理顯得尤為重要。我院對(duì)服用分子靶向藥物的出院患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2019年1月-2019年8月就診于我科，經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷為NSCLC的患者，其中男19例（61.3%），女12例（38.7%）;年齡在34-81歲，平均（57.2±10.8）歲。按WHO“肺腫瘤組織學(xué)分型”：腺癌18例，鱗癌11例，鱗腺癌2例;按國際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，IIIa期2例，Ⅲb期12例，Ⅳ期17例。出院后服用分子靶向藥物，服用吉非替尼14例，服用厄洛替尼11例，服用?？颂婺?例。所有患者均意識(shí)清醒，溝通無障礙，了解自身病情，志愿接受院外延續(xù)護(hù)理。

1.2 延續(xù)護(hù)理

1.2.1 前期準(zhǔn)備工作 ①建立延續(xù)性護(hù)理小組：小組負(fù)責(zé)人由呼吸腫瘤科護(hù)長擔(dān)任。成員包括兩名護(hù)師，負(fù)責(zé)患者檔案的管理，追蹤、延續(xù)性護(hù)理的落實(shí);一名主管護(hù)師，負(fù)責(zé)制定延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃以及對(duì)延續(xù)性護(hù)理工作的質(zhì)控。②建立出院患者檔案，包括姓名、性別、年齡、籍貫、文化程度、家庭情況、經(jīng)濟(jì)情況、心理狀態(tài)、腫瘤病理類型、腫瘤臨床分期、既往治療史、個(gè)人既往病史等。③建立延續(xù)性護(hù)理微信群，征得患者及家屬同意后，邀請(qǐng)患者或其家屬加入微信群。

1.2.2 實(shí)施延續(xù)性護(hù)理：

第一階段：患者出院前三天對(duì)患者進(jìn)行出院宣教，內(nèi)容包括用藥指導(dǎo)，注意事項(xiàng)，不良反應(yīng)的表現(xiàn)、預(yù)防措施及處理方法，休息與鍛煉，飲食指導(dǎo)、心理調(diào)適等。出院當(dāng)天向患者發(fā)放服用靶向藥物護(hù)理處方，主要涵蓋出院宣教的內(nèi)容，另外增加各種適合腫瘤患者的食療食譜，依據(jù)各類患者勞動(dòng)力的不同設(shè)計(jì)的各種有氧運(yùn)動(dòng)方案參考方案，尋求醫(yī)護(hù)幫助的電話號(hào)碼，返院復(fù)查的時(shí)間等。

第二階段：患者出院三天后對(duì)患者進(jìn)行第一次電話隨訪，隨訪內(nèi)容：①服用情況：患者有無按時(shí)、按量服藥，有無遵循服藥注意事項(xiàng)等。②有無出現(xiàn)藥物的副作用，如皮疹、腹瀉、胃腸反應(yīng)、甲溝炎等，并記錄入檔。對(duì)患者出現(xiàn)的問題做出指導(dǎo)，幫助患者解決服藥后出現(xiàn)的問題。③根據(jù)患者病情、服藥依從性、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的程度決定電話隨訪的頻次：1次/1周，1次/2周，1次/月。

第三階段：患者出院一周后對(duì)患者進(jìn)行第一次家庭訪視。由兩名小組成員結(jié)伴上門訪視，訪視內(nèi)容：①核查第一次電話隨訪的內(nèi)容，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不正確服藥行為進(jìn)行糾正，為患者及家屬講解藥物的藥理作用、不良反應(yīng)以及正確服藥的重要性;②教會(huì)患者用藥自我管理，自主建立用藥筆記，教會(huì)患者及其照顧人及時(shí)簡(jiǎn)單記錄用藥過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以反映給醫(yī)護(hù)人員，如皮膚損害出現(xiàn)的情況，是否皮膚干燥、瘙癢、皸裂、脫皮、出現(xiàn)皮疹等及出現(xiàn)的時(shí)間、部位、范圍;如腹瀉的次數(shù)、量、顏色、氣味、持續(xù)時(shí)間;如惡心、嘔吐的持續(xù)時(shí)間;如甲床、甲周的改變，有無出血等。并簡(jiǎn)單記錄不良反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸。③心理護(hù)理：向患者介紹靶向治療作用機(jī)制、臨床效果的同時(shí)告訴患者藥物的副作用及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理后可緩解，不需要停藥，緩解患者及家屬的擔(dān)憂;與患者進(jìn)行深入交流，了解患者的心理情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問題并進(jìn)行針對(duì)性疏導(dǎo)，激勵(lì)及肯定患者，增強(qiáng)患者治療的信心。④鼓勵(lì)家屬參與延續(xù)性護(hù)理，監(jiān)督患者正確服藥，保證患者營養(yǎng)均衡，為患者提供舒適的休息環(huán)境，維持家庭和諧融洽，給予患者心理支持與關(guān)愛，與患者共同積極面對(duì)疾病。⑤定期組織健康講座，由醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬、社會(huì)志愿者共同參與，對(duì)有關(guān)用藥過程出現(xiàn)的疑惑、處理不良反應(yīng)的心得體會(huì)等組織討論，讓治療效果好的患者現(xiàn)身說法，共同分享成功或分擔(dān)苦惱。⑥在延續(xù)性護(hù)理全過程中，延續(xù)性護(hù)理小組成員實(shí)時(shí)關(guān)注微信動(dòng)態(tài)，及時(shí)反饋患者及家屬提出的問題并作出有效的指導(dǎo);發(fā)送健康小知識(shí)、日常保健等，督促患者保持良好的生活習(xí)慣;同時(shí)在微信群中，多人同步在線促進(jìn)病友之間交流，相互借鑒服藥經(jīng)驗(yàn)。

2 評(píng)價(jià)方法及結(jié)果

2.1 評(píng)價(jià)方法：

①知識(shí)水平的評(píng)價(jià)：自行設(shè)計(jì)EGFR-TKI靶向藥物知識(shí)問卷，問卷經(jīng)三輪專家審批后成稿，共20道單項(xiàng)選擇題，每題答對(duì)5分，滿分為100分，60分以下為不及格，80-90分為良好，90分以上為優(yōu)秀，內(nèi)容主要考查簡(jiǎn)單藥物知識(shí)、服用方法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)的表現(xiàn)及處理方法。②遵醫(yī)行為的評(píng)價(jià)：主要從服藥依從性、正確預(yù)防或處理不良反應(yīng)、適當(dāng)休息與鍛煉、合理飲食、定期復(fù)診五個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，分三個(gè)等級(jí)：完全遵醫(yī)、部分遵醫(yī)、不遵醫(yī)。③護(hù)理滿意度：評(píng)價(jià)包括護(hù)理人員素質(zhì)、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容三方面，問卷參照相關(guān)文獻(xiàn)[2-3]設(shè)計(jì)，分五個(gè)等級(jí)：非常不滿意、不滿意、基本滿意、滿意、非常滿意。延續(xù)護(hù)理實(shí)施6個(gè)月，6個(gè)月后采用面對(duì)面、一對(duì)一的方式對(duì)患者進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

2.2 結(jié)果

2.2.1 用藥知識(shí)測(cè)評(píng)結(jié)果及格率93.5%，平均分89.4%，良好以上人數(shù)比例90.3%，優(yōu)秀以上人數(shù)比例74.2%，不及格2人，分別為 81歲、74歲的老年病人，其主要照顧人的測(cè)評(píng)為85分以上。

2.2.2 遵醫(yī)行為

服藥依從性 正確處理或預(yù)防不良反應(yīng) 適當(dāng)休息與鍛煉 合理飲食 定期復(fù)診

完全遵醫(yī) 30（96.8%） 29（93.5%） 21（67.7%） 18（58.0%） 28（90.4%）

部分遵醫(yī) 1（3.2%） 2（6.5%） 8（25.8%） 11（35.5%） 2（6.4%）

不遵醫(yī) 0 0 2（6.5%） 2（6.5%） 1（3.2%）

2.2.3 護(hù)理滿意度

非常不滿意 不滿意 一般滿意 滿意 非常滿意

護(hù)理滿意度（例數(shù);%） 0 0 2（6.4%） 8（25.8%） 21（67.8%）

3 討論

肺癌在多數(shù)國家是癌癥死亡的首因，全世界每年新發(fā)病例120萬，80%為NSCLC，診斷時(shí)多數(shù)已晚期，預(yù)后差，盡管晚期肺癌的化療取得一些進(jìn)展，但是療效仍不盡人意，隨著腫瘤生物學(xué)的發(fā)展，分子靶向藥物的發(fā)現(xiàn)給對(duì)化療已耐受或不敏感的癌癥患者帶來了福音[4]，同時(shí)也帶來了挑戰(zhàn)。此類藥物與傳統(tǒng)化療藥物相比，非特異性毒性及血液系統(tǒng)方面的毒性作用明顯減少，但也出現(xiàn)了傳統(tǒng)化療中未出現(xiàn)的不良反應(yīng)，常用的治療非小細(xì)胞肺癌的分子靶向藥物-表皮生長因子受體抑制劑（EGFR-TIK），其主要的副作用為皮膚毒性和腹瀉，甲溝炎、肝損害等[5-6]，處理不當(dāng)影響患者的治療信心，降低病人的生活質(zhì)量，導(dǎo)致過早減量或不必要的停藥，因此對(duì)于出院服用靶向藥物治療的患者，應(yīng)該提供相應(yīng)的治療監(jiān)督、用藥指導(dǎo)。

延續(xù)性護(hù)理正是通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)以確保患者在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護(hù)場(chǎng)所（如醫(yī)院的不同科室）受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)[7]，多數(shù)研究[8-10]發(fā)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理可規(guī)范患者的健康行為、促進(jìn)患者早期康復(fù)、降低疾病復(fù)發(fā)率，進(jìn)而提高護(hù)理滿意度。因此為了這類患者出院后靶向治療得以繼續(xù)，我科成立了延續(xù)性護(hù)理小組，有組織、有計(jì)劃，分階段實(shí)施患者院外護(hù)理，通過電話隨訪，家庭訪視、微信平臺(tái)、講座活動(dòng)為患者提供健康服務(wù)，使患者在家仍能得到用藥指導(dǎo)，及時(shí)處理藥物不良反應(yīng)，確?；颊叩闹委煱踩行В岣咦o(hù)理效果。

在隨訪的31例服用分子靶向藥物的NSCLC患者中，26例（83.9%）患者出現(xiàn)不同程度的皮膚毒性損害，指導(dǎo)方法為皮膚自我護(hù)理，外涂氫化可的松、爐甘石洗劑，有感染則外涂百多邦，口服羅紅霉素。13例（41.9%）出現(xiàn)腹瀉，10例為輕度腹瀉，指導(dǎo)方法為口服補(bǔ)液鹽，3例為重度腹瀉，囑其口服思密達(dá)或易蒙停至腹瀉停止。惡心、嘔吐、食欲下降7例（22.6%），指導(dǎo)方法為少量多餐、清淡易消化飲食，口服嗎丁啉或胃復(fù)安。輕微轉(zhuǎn)氨酶升高2例（6.5%），遵醫(yī)囑指導(dǎo)其服用護(hù)肝藥物。通過延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)，各不良反應(yīng)均得到有效的控制，并繼續(xù)完成靶向治療。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，患者對(duì)藥物知識(shí)掌握較好，不及格有2名患者，但這2名患者都是年齡較大，存在記憶力減退的問題，另一方面，其照顧者能較好掌握藥物知識(shí)，同樣保證了治療的進(jìn)行。針對(duì)遵醫(yī)行為的調(diào)查結(jié)果，進(jìn)一步查找原因，詢問患者及其照顧人發(fā)現(xiàn)不遵從服藥的1例患者是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件的原因放棄了靶向治療，適當(dāng)鍛煉方面分析是由于天氣原因和患者合并其他身體疾病的原因而無法常常做到，合理飲食方面分析大多與地域飲食文化的影響，長期的飲食習(xí)慣難以改變有關(guān)。

隨訪中也發(fā)現(xiàn)31例患者及其家屬存在不同程度的心理顧慮，主要原因是大部分患者是經(jīng)化療失敗的患者以及對(duì)靶向藥物的陌生、對(duì)治療效果的擔(dān)憂、藥物價(jià)格昂貴等。有3例患者對(duì)治療已不抱有任何信心，經(jīng)過心理護(hù)理及治療成功的病友現(xiàn)身說法，3例患者均能順利服用靶向藥物治療。此次納入統(tǒng)計(jì)的延續(xù)護(hù)理也獲得了較高的護(hù)理滿意度，得到患者的認(rèn)可。

在全程的延續(xù)性護(hù)理過程中，基于智能手機(jī)的通訊軟件-微信，不僅是隨訪較為經(jīng)濟(jì)的手段，更給我們?cè)谥笇?dǎo)患者自我護(hù)理過程中帶來許多方便，例如通過圖片、視頻，可清晰直觀患者出現(xiàn)的皮膚損害，更準(zhǔn)確為患者判斷皮疹的分級(jí)程度，從而指導(dǎo)患者進(jìn)行及時(shí)正確的處理。不過，對(duì)于年齡較大、不懂得微信操作的患者需要其家屬的參與和幫助，因此在護(hù)理的同時(shí)應(yīng)動(dòng)員家屬積極參與患者治療。

綜上所述，我院對(duì)院外服用分子靶向治療的非小細(xì)胞肺癌的患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，有效保證患者的院外治療得以安全進(jìn)行，并提高護(hù)理滿意度。

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