杜瓊 唐以軍

【摘 要】目的：探討常規(guī)TBNA（c-TBNA）和超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUS-TBNA）聯(lián)合細(xì)胞學(xué)現(xiàn)場快速評(píng)估（ROSE）對(duì)縱隔/肺門腫大淋巴結(jié)的診斷效能。方法：回顧性分析我院收治的216例縱膈/肺門腫大淋巴結(jié)患者，共分為4組：cTBNA組37例，cTBNA+ROSE組30例，EBUS-TBNA組47例，EBUS-TBNA+ROSE組102例。結(jié)果：cTBNA、cTBNA+ROSE、EBUS-TBNA、EBUS-TBNA+ROSE組對(duì)縱膈/肺門腫大淋巴結(jié)診斷的靈敏度分別為60%、85.71%、88.64%、90.91%，準(zhǔn)確度分別為62.16%、86.67%、89.36%、91.17%;陰性預(yù)測值分別為12.5%、33.33%、37.5%、25%;特異度和陽性預(yù)測值都為100%。ROSE聯(lián)合cTBNA可提高診斷的靈敏度和準(zhǔn)確度，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但ROSE聯(lián)合EBUS-TBNA后診斷效能差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。cTBNA、cTBNA+ROSE、EBUS-TBNA、EBUS-TBNA+ROSE活檢次數(shù)分別為（4.51±1.5）、（3.84±1.0）、（3.19±0.9）、（2.72±1.1）次，診斷需要的額外操作分別占32.43%、10%、19.15%、5.88%，以上數(shù)據(jù)在cTBNA組與cTBNA+ROSE組、EBUS-TBNA組與EBUS-TBNA+ROSE組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;各組穿刺時(shí)間分別為（26.35±2.73）、（25.8±2.47）、（25.48±2.8）、（24.53±3.6）min，各組之間差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：ROSE聯(lián)合cTBNA可提高診斷效能，在cTBNA或EBUS-TBNA中引用ROSE可明顯減少穿刺次數(shù)和診斷所需的額外穿刺。在縱隔/肺門腫大淋巴結(jié)中聯(lián)合ROSE的診斷效能常常優(yōu)于單一的常規(guī)EBUS-TBNA或常規(guī)cTBNA值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】快速現(xiàn)場評(píng)估（ROSE）;傳統(tǒng)支氣管針吸活檢（cTBNA）;超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下支氣管針吸活檢（EBUS-TBNA）;縱膈/肺門淋巴結(jié)

經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)（TBNA）常常具有創(chuàng)傷小、診斷率較高等特點(diǎn)，是一種常規(guī)的縱隔/肺門腫大淋巴結(jié)取樣方法。傳統(tǒng)上，TBNA使用柔性支氣管鏡進(jìn)行，近年來發(fā)展了借助支氣管內(nèi)超聲進(jìn)行的支氣管針吸活檢新技術(shù)（EBUS-TBNA）。盡管cTBNA和EBUS-TBNA技術(shù)相對(duì)比較成熟，但是臨床應(yīng)用過程中仍然在診斷效能方面存在不足。隨著細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)和染色技術(shù)的進(jìn)步，ROSE逐漸成為可能提高經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)診斷效能的重要因素之一。ROSE技術(shù)是一種快速染色的細(xì)胞學(xué)診斷技術(shù)，可快速判斷各種組織或細(xì)胞樣本的充分性，判斷穿刺是否成功，而應(yīng)用于各種診斷性穿刺檢查。有研究報(bào)道，檢查者可以根據(jù)ROSE結(jié)果，通過改變穿刺部位、穿刺深度或角度來提高診斷率[1-3]。但是，也有許多研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道的ROSE在cTBNA或EBUS-TBNA中的診斷效能不一致[4]。有的研究表明ROSE并不能明確提高經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)在縱隔/肺門病變的診斷率，也不能影響標(biāo)本的充分性[5]。故本研究旨在探討ROSE聯(lián)合cTBNA或EBUS-TBNA在縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大病變中的診斷效能，為臨床科學(xué)有效運(yùn)用ROSE技術(shù)提供一定的研究依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年12月-2019年12月在我院連續(xù)收治的縱隔和/或肺門腫大淋巴結(jié)患者216例，所有患者均接受了cTBNA或EBUS-TBNA檢查，其中部分患者進(jìn)行了ROSE。共分為4組：cTBNA組（cTBNA-NR）37例，cTBNA + ROSE組（cTBNA-R）30例，EBUS-TBNA（EBUS-NR）47例，EBUS-TBNA + ROSE組（EBUS-R）102例。

1.2 檢查方法

完善相關(guān)檢查并排除手術(shù)禁忌后隨機(jī)行EBUS-TBNA或cTBNA檢查，非ROSE檢查組常規(guī)穿刺3～5針，ROSE檢查組依據(jù)ROSE結(jié)果指導(dǎo)操作。

ROSE處理方法：穿刺后取得為組織條標(biāo)本則采用印片法，若穿刺抽吸到的為細(xì)胞樣本則采用噴片推片法，隨后采用迪夫快速染色法，水洗、干燥，光學(xué)顯微鏡下診斷。閱片后，判斷穿刺是否成功，評(píng)估是否需立即重新進(jìn)行活檢。

1.3 結(jié)果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

每例患者任何一個(gè)部位，任何一個(gè)涂片的病理檢查發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞及有診斷意義的細(xì)胞，則認(rèn)為陽性，全部部位及全部涂片病理檢查未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞及有診斷意義的細(xì)胞，則認(rèn)為陰性。對(duì)于病理結(jié)果不明確的病例，以胸腔鏡、縱隔鏡、外科手術(shù)等其他方式取得病檢結(jié)果為依據(jù)，或通過臨床診斷性治療隨訪明確，并記錄最終診斷結(jié)果?？傊越M織病理學(xué)聯(lián)合臨床共同診斷為最終診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)比較用X2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn); ROSE 和氣管鏡下組織病理學(xué)結(jié)果一致性采用 Kappa 檢驗(yàn);P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入216例患者，其中男135例，女81例。cTBNA-NR組37例，男22例，女15例;平均年齡（54.68±12.85）歲。cTBNA-R組30例，男18例，女12例;平均年齡（50±9.78）歲。EBUS-NR組47例，男30例，女17例;平均年齡（51.49±10.89）歲。EBUS-R組102例，男65例，女37例;平均年齡（51.3±12.98）歲。四組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 各組診斷效能比較

cTBNA-NR、cTBNA-R、EBUS-NR、EBUS-R組靈敏度分別為60%（21/35）、85.71%（24/28）、88.64%（39/44）、90.91%（90/99），cTBNA-NRVS cTBNA-R組（c2=5.04，P=0.025）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，EBUS-NR VS EBUS-R組（c2=0.014，P=0.907）無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;各組準(zhǔn)確度分別為62.16%（23/37）、86.67%（26/30）、89.36%（42/47）、91.17%（93/102），cTBNA-NRVS cTBNA-R組（c2=5.04，P=0.024）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，EBUS-NR VS EBUS-R組（c2=0.003，P=0.96）無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;各組陰性預(yù)測值分別為12.5%（2/16）、33.33%（2/6）、37.5%（3/8）、25%（3/12），cTBNA-NRVS cTBNA-R組（c2=0.258，P=0.612）、EBUS-NR VS EBUS-R組（c2=0.01，P=0.921）均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;各組特異度、陽性預(yù)測值均為100%。

2.3 活檢時(shí)間、活檢次數(shù)、額外操作比較

cTBNA-NR、cTBNA-R、EBUS-NR、EBUS-R組檢查時(shí)間分別為26.35±2.73、25.8±2.47、25.48±2.8、24.53±3.6min，行單因素方差分析四組之間活檢時(shí)間的差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.5）。各組活檢次數(shù)分別為（4.51±1.5）、（3.84±1.0）、（3.19±0.9）、（2.72±1.1）次， cTBNA-NRVS cTBNA-R組（t=2.096，P=0.039）、EBUS-NR VS EBUS-R組（t=2.45， P=0.015）以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故可以得出在經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)中運(yùn)用ROSE可降低穿刺次數(shù)的結(jié)論。各組診斷需要的額外操作分別占32.43%（12/37）、10%（3/30）、19.15%（9/47）、5.88%（6/102），cTBNA-NRVS cTBNA-R組（c2=4.798，P=0.028）、EBUS-NR VS EBUS-R組（c2=4.875，P=0.027）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此ROSE可減少經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)的額外診斷操作程序。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)cTBNA在診斷縱隔/肺門疾病的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為60%、100%、62.16%，對(duì)縱隔/肺門腫大淋巴結(jié)的診斷價(jià)值相對(duì)有限。cTBNA中引用ROSE后靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別可高達(dá)85.71%、100%、86.67%，引用ROSE前后診斷效能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ROSE可明顯提高cTBNA的診斷性能，這與國外一些研究相一致[3， 4]。相比較而言，EBUS-TBNA是一種具有高度敏感性和特異性，以及較少并發(fā)癥的微創(chuàng)技術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)EBUS-TBNA對(duì)診斷肺門/縱隔疾病的靈敏度、準(zhǔn)確度分別為88.64%、89.36%，聯(lián)合ROSE后靈敏度、準(zhǔn)確度分別為90.91%、91.17%，均具有較高診斷效能，引用ROSE前后差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)薈萃分析顯示，當(dāng)與具有高診斷率的的診斷程序相結(jié)合時(shí)，ROSE在全身各個(gè)部位的效用將非常低[6]。由于EBUS-TBNA屬于這一類，它的準(zhǔn)確性可能“太好”，ROSE無法明顯提高。

本研究發(fā)現(xiàn)在診斷肺門/縱隔疾病過程中ROSE聯(lián)合cTBNA或EBUS-TBNA可明顯減少穿刺次數(shù)。減少穿刺次數(shù)的同時(shí)理論上也可減少送至實(shí)驗(yàn)室的樣品數(shù)量，而降低了成本，因此ROSE具有成本效益。另一方面，本研究發(fā)現(xiàn)ROSE并沒有明顯縮短手術(shù)時(shí)間，這可能是因?yàn)镽OSE診斷時(shí)節(jié)省的時(shí)間與完成ROSE的時(shí)間相抵消了[7]。初步穿刺后若診斷不明確，還需要進(jìn)行額外診斷操作程序明確診斷。本研究發(fā)現(xiàn)引用ROSE后可明顯減少TBNA或EBUS-TBNA的額外診斷操作，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。并發(fā)癥的發(fā)生率常常不受支氣管鏡檢查時(shí)間或活檢位點(diǎn)數(shù)量的影響，而多受取樣操作程序的影響，因此有報(bào)道稱ROSE的好處是避免了與并發(fā)癥相關(guān)的額外活檢[2]。

綜上所述，在cTBNA期間聯(lián)合ROSE可明顯提高診斷縱隔/肺門腫大淋巴結(jié)的靈敏度及準(zhǔn)確度。在cTBNA或EBUS-TBNA中聯(lián)合ROSE可明顯減少穿刺次數(shù)，減少診斷所需的額外穿刺。在縱隔/肺門腫大淋巴結(jié)中聯(lián)合ROSE的診斷效能常常優(yōu)于單一的常規(guī)EBUS-TBNA或常規(guī)cTBNA，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

Trisolini R， Cancellieri A， Tinelli C， et al. Randomized Trial of Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration With and Without Rapid On-site Evaluation for Lung Cancer Genotyping[J]. Chest， 2015， 148（6）： 1430-7.

Oki M， Saka H， Kitagawa C， et al. Rapid on-site cytologic evaluation during endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for diagnosing lung cancer： a randomized study[J]. Respiration; international review of thoracic diseases， 2013， 85（6）： 486-92.

Yarmus L， Van der Kloot T， Lechtzin N， et al. A randomized prospective trial of the utility of rapid on-site evaluation of transbronchial needle aspirate specimens[J]. Journal of bronchology & interventional pulmonology， 2011， 18（2）： 121-7.

Trisolini R， Cancellieri A， Tinelli C， et al. Rapid on-site evaluation of transbronchial aspirates in the diagnosis of hilar and mediastinal adenopathy： a randomized trial[J]. Chest， 2011， 139（2）： 395-401.

Sehgal IS， Dhooria S， Aggarwal AN， et al. Impact of Rapid On-Site Cytological Evaluation （ROSE） on the Diagnostic Yield of Transbronchial Needle Aspiration During Mediastinal Lymph Node Sampling： Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Chest， 2018， 153（4）： 929-38.

Schmidt RL， Witt BL， Layfield LJ， et al. The Influence of Rapid Onsite Evaluation on the Adequacy Rate of Fine-Needle Aspiration Cytology[J]. Am J Clin Pathol， 2013， 139（3）： 300-8.

Baram D， Garcia RB， Richman PS. Impact of Rapid On-Site Cytologic Evaluation During Transbronchial Needle Aspiration[J]. CHEST， 2005， 128（2）： 869-75.