陶文輝, 丁盼盼, 涂茂勇, 張慶

合肥市第二人民醫(yī)院麻醉科(安徽合肥 230011)

小兒短小手術(shù)是臨床常見的手術(shù)操作，術(shù)中需要維持合適的麻醉深度以應(yīng)對手術(shù)刺激。蘇醒期拔管時，依從性差的小兒容易發(fā)生喉痙攣等不良事件，對于合并癲癇、哮喘患兒可導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，因此，保證手術(shù)結(jié)束后安全平穩(wěn)地拔出氣管導(dǎo)管，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生以利于術(shù)后恢復(fù)，這對麻醉提出了更高的要求。新型的吸入麻醉藥物七氟烷，因為血/氣分配系數(shù)低，麻醉誘導(dǎo)和蘇醒快，對循環(huán)和呼吸抑制均不明顯，可以安全地用于保留自主呼吸的兒童麻醉中。然而，單純的七氟烷使用很難在不應(yīng)用血管活性藥物的情況下保持循環(huán)穩(wěn)定并滿足手術(shù)要求的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平。以往的研究[1]已經(jīng)探究七氟烷指導(dǎo)喉罩拔出時機。但是，七氟烷仍然可能導(dǎo)致舌后墜而影響自主通氣，甚至導(dǎo)致口咽通氣道的使用率增加。因此，探索復(fù)合另一種對呼吸影響較小的麻醉藥物，可以進一步降低拔出氣管導(dǎo)管所需要的七氟烷濃度,從而降低術(shù)后呼吸抑制的發(fā)生率就顯得十分必要，聯(lián)合使用其他藥物成為優(yōu)選[2]。有研究[3]證實聯(lián)合使用麻醉藥物可以減少圍術(shù)期吸入麻醉藥物的最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration,MAC)。在小兒麻醉中，對術(shù)后具有良好鎮(zhèn)痛效果的氯胺酮[4]對七氟烷MAC的影響鮮有報道。同時，氯胺酮的代謝產(chǎn)物去甲氯胺酮作用時間較長，其鎮(zhèn)痛效果可以預(yù)防七氟烷及傷害性操作所致的術(shù)后躁動[5]。而亞臨床劑量的氯胺酮復(fù)合七氟烷對小兒拔管反應(yīng)的藥效學(xué)變化，亦尚無相關(guān)研究。本研究的主要目的即為探究亞臨床劑量氯胺酮在小兒麻醉中對七氟烷MAC和拔管半數(shù)有效濃度(median effective concentration，EC50)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過本院倫理委員會，患兒監(jiān)護人在充分被告知相關(guān)風(fēng)險和益處的情況下簽署知情同意書。擇期需行短小手術(shù)患兒24例，年齡1～3歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)15～20 kg/m2，ASA Ⅰ～Ⅱ級，患兒一般情況良好，無心肺疾病及解剖異常，預(yù)計無氣管插管困難和難以正常拔管可能性，術(shù)前2周內(nèi)無上感疾病史以及無其他可能導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的情況。

1.2 方法 手術(shù)當(dāng)天，患兒在病房不使用術(shù)前藥。兒童手術(shù)安排在早晨第一臺，事先調(diào)整手術(shù)室溫度為24℃～26℃，藥物、麻醉機、監(jiān)護儀以及氣管導(dǎo)管準備完畢后，將患兒抱入手術(shù)室，盡量減少患兒恐懼?；純喝胧液螅Ｒ?guī)監(jiān)護脈搏氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)等基本生命特征。麻醉誘導(dǎo):面罩吸入8%七氟烷和氧流量為5 L/min純氧混合氣體，維持自主呼吸，待麻醉誘導(dǎo)意識消失，靜脈穿刺置管，輸注乳酸鈉林格液，并將七氟烷濃度下調(diào)至2%，氧流量設(shè)定為1～2 L/min，此時靜脈給予經(jīng)生理鹽水稀釋的氯胺酮0.3 mg/kg，鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，繼續(xù)面罩通氣(如果潮氣量不佳則進行輔助通氣)。下頜松弛后，由同一高年資醫(yī)生行氣管插管，成功后連接呼吸機行容量控制機械通氣：氧流量設(shè)定為2 L/min，潮氣量6～8 ml/kg，通氣頻率18～25次/min，吸呼比設(shè)定為1∶1.5～2.5，根據(jù)具體情況調(diào)整呼吸參數(shù)使呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg研究中，第1例患兒切皮前七氟烷維持在2.0%，根據(jù)是否發(fā)生切皮反應(yīng)(切皮后60 s內(nèi)出現(xiàn)手足、頭部和軀干的逃避性移動則為陽性反應(yīng)，否則為陰性反應(yīng))，采用Dixon序貫法[1]確定下一例七氟烷呼氣末濃度(七氟烷濃度穩(wěn)定在目標濃度10 min)，相鄰濃度調(diào)整梯度為0.1%，探索七氟烷MAC。術(shù)畢使用吸引器立即清理氣管及口腔分泌物，維持七氟烷濃度(氣管導(dǎo)管與麻醉回路連接處采集氣體測定所得)穩(wěn)定在目標濃度10 min，患兒自主呼吸潮氣量達到5 mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓在50 mmHg以下且不斷下降或者不再上升時拔出氣管導(dǎo)管。采用Dixon序貫法確定呼氣七氟烷濃度，第1例呼氣末七氟烷濃度設(shè)定為1.0%，根據(jù)拔管反應(yīng)確定下一例患兒的七氟烷呼氣末濃度(拔出導(dǎo)管1 min內(nèi)患兒嗆咳、屏氣、躁動、喉痙攣、氧飽和度迅速下降至90%以下則認為拔管不佳，下一患兒七氟烷濃度上調(diào)至1.1%，否則下一患兒七氟烷濃度下調(diào)至0.9%，以此類推，直至發(fā)現(xiàn)七氟烷臨界呼氣末濃度)?；純喊l(fā)生拔管不滿意時出現(xiàn)癥狀，對癥處理，保障患兒安全。

2 結(jié)果

本研究共納入24例患兒(男∶女=20∶4)，年齡(1.3±0.6)歲，BMI 15～20 kg/m2，手術(shù)時間為(32±3.4)min。術(shù)式主要為體表血管瘤或者皮膚色素痣切除，亞臨床劑量的氯胺酮在小兒麻醉中，七氟烷MAC為1.19%，95%CI是1.15%～1.22%。抑制氣管導(dǎo)管拔出的EC50是0.82%，95%CI是0.78%～0.86%。見圖1～2。

圖1 亞臨床劑量的氯胺酮用于小兒麻醉對七氟烷MAC的影響(MAC:1.19%,95%:1.15%～1.22%)

圖2 亞臨床劑量的氯胺酮用于小兒麻醉對拔管EC50的影響(EC50:0.82%,95%CI:0.78%～0.86%)

3 討論

全麻術(shù)后拔管期為麻醉的重要時期，麻醉恢復(fù)的過程中，麻醉藥物的減弱伴隨手術(shù)切口疼痛及導(dǎo)管刺激，加之分泌物、吸痰動作及氣管導(dǎo)管的拔除都會對咽部產(chǎn)生興奮作用，甚至可以引發(fā)較長時間的持續(xù)性劇烈嗆咳，這一反射是由于刺激作用于咽喉、氣管尤其是隆突黏膜、經(jīng)迷走神經(jīng)傳入沖動引起的，即所謂迷走-迷走反射，極易誘發(fā)機體的應(yīng)激反應(yīng)增強，發(fā)生不同程度的心血管反應(yīng)，如短暫而強烈的血壓升高、心率加快；拔管期嗆咳可使胸內(nèi)壓、眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高，通氣量下降，降低肺容量，導(dǎo)致肺不張。同時，可能出現(xiàn)的掙扎、體動導(dǎo)致導(dǎo)管脫落伴隨著組織和氣管的損傷，甚至導(dǎo)致喉痙攣和喉頭水腫等嚴重的意外和并發(fā)癥。因此，控制嗆咳的發(fā)生成為降低拔管期風(fēng)險的重要方式。理想的情況是既能有效控制吸痰、拔管對于機體的刺激，患兒又處于呼吸循環(huán)的穩(wěn)定狀態(tài)，有充分的鎮(zhèn)痛，同時不明顯延長術(shù)后拔管時間，保障患兒平穩(wěn)的渡過拔管期。

氯胺酮和七氟烷均是難以合作的兒童麻醉中常用的藥物[6]，氯胺酮是一種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉藥，因其精神反應(yīng)限制了在成人麻醉中的應(yīng)用，且單獨使用時難以較好地控制麻醉深度，而七氟烷的特點是血氣分配系數(shù)低，呼吸恢復(fù)快和易于調(diào)控。近年來，亞臨床劑量的氯胺酮(<1 mg/kg)在多模式鎮(zhèn)痛[7-8]和抗抑郁中的作用[9-10]得到臨床醫(yī)生的關(guān)注。因此，氯胺酮和七氟烷的復(fù)合使用將十分具有應(yīng)用前景。本研中究七氟烷的濃度數(shù)據(jù)采集自氣管導(dǎo)管和呼吸回路連接處，七氟烷濃度穩(wěn)定10 min后收集數(shù)據(jù)，從而保證呼氣末濃度可以與肺泡濃度相符[11]。本研究參照預(yù)試驗結(jié)果，切皮前，設(shè)定第1例患兒七氟烷呼氣末濃度為2.0%，相鄰濃度差為0.1%。拔管前，設(shè)定第1例七氟烷濃度呼氣末濃度為1.0%，相鄰濃度差為0.1%。采用Dixon序貫法，樣本需求量減少的同時使藥物試驗劑量不斷靠近有效反應(yīng)劑量，試驗數(shù)據(jù)利用率高。根據(jù)前期預(yù)試驗結(jié)果，使用氯胺酮可顯著降低患兒七氟烷肺泡最小濃度和拔管EC50，患兒在蘇醒室也未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

本研究所納入的均為短小手術(shù)，隨著氯胺酮代謝為去甲氯胺酮，以及去甲氯胺酮濃度的下降，其對七氟烷的影響可能也會出現(xiàn)不同的變化。同時去甲氯胺酮的作用時間較長，其對術(shù)后鎮(zhèn)痛方面也可能對小兒有更為積極的影響。本研究中，因為手術(shù)時間短，只是單次給予氯胺酮，在其作用時間內(nèi)，可見明顯降低了七氟烷的MAC。而對拔管EC50的減低則是去甲氯胺酮的作用。而需要關(guān)注的是，七氟烷的使用常導(dǎo)致患者術(shù)畢清醒期的躁動，而復(fù)合氯胺酮使躁動發(fā)生多推遲在蘇醒室中，亦需要加強在蘇醒室的監(jiān)護。

在預(yù)試驗過程中發(fā)現(xiàn)，氯胺酮的使用明顯減低了七氟烷的濃度。效果確切，故而在本研究中未設(shè)置對照組，只是單純地確定此亞劑量的氯胺酮對七氟烷濃度的影響。因為亞臨床劑量的氯胺酮為<1 mg/kg，本研究只選擇了0.3 mg/kg，未試驗不同亞臨床劑量的氯胺酮對七氟烷的影響，其他劑量的研究將在以后的研究中逐漸完善。在研究過程中，并未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥和不良反應(yīng)，這也可能與樣本量少有關(guān)。本研究中氯胺酮很快代謝為作用時間長的去甲氯胺酮，而所選手術(shù)本身時間短，且受限于條件原因，故而未采血樣以測定氯胺酮的血液濃度。由于患兒無法合作及正常交流，在蘇醒室未對其疼痛程度、術(shù)中意識狀態(tài)、術(shù)畢惡心、嘔吐等狀況進行評估，這將在以后成人的臨床研究中進行。

綜上所述，氯胺酮和七氟烷聯(lián)合可安全用于全麻的誘導(dǎo)及維持，且七氟烷的使用濃度明顯低于在無氯胺酮麻醉中濃度，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好，抑制拔管期反應(yīng)佳。