張衛(wèi)平， 鄧慧怡， 周仕丹， 彭莉利， 劉春來

惠州市中心人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理部(廣東惠州 516001)

流行性感冒簡(jiǎn)稱流感，是由流感病毒引起的傳染性強(qiáng)、蔓延快的急性呼吸道傳染病，通過飛沫、氣溶膠等空氣途徑進(jìn)行傳播[1]，潛伏期短，發(fā)病率高，是首個(gè)全球監(jiān)測(cè)的傳染性疾病[2]，屬我國(guó)法定丙類傳染病[3]。患者以畏寒、高熱、頭疼、全身酸痛、乏力和呼吸道癥狀為主[4]，人群普遍易感，尤其是兒童、老年人及機(jī)體免疫力低下的人有較高的發(fā)病率及致死率,部分因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征或多臟器衰竭而死亡[5]。由于流感抗原容易發(fā)生漂移，逃避人體免疫系統(tǒng)的監(jiān)視，常在世界范圍內(nèi)引起暴發(fā)和流行[6-7]。膠體金免疫層析法以膠體金作為示蹤標(biāo)志物，應(yīng)用于抗原抗體反應(yīng)的一種新型免疫標(biāo)記技術(shù)。本研究通過對(duì)醫(yī)院門診患者流感病毒抗原快速檢測(cè)結(jié)果結(jié)合流感流行特征進(jìn)行分析，為流感患者治療、流感疫情及時(shí)和準(zhǔn)確的報(bào)疫、院內(nèi)流感傳播風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信號(hào)和醫(yī)院感染防控提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集國(guó)家流感監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)醫(yī)院惠州市中心人民醫(yī)院2016年1月至2018年12月門診50 131份流感樣病例抗原快速檢測(cè)結(jié)果和國(guó)家傳染病信息管理系統(tǒng)上報(bào)的流感病例。流感樣病例檢測(cè)樣本納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：發(fā)熱(體溫≥38℃)，伴咳嗽或咽痛之一者，同時(shí)缺乏其他實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無呼吸道急性感染癥狀的發(fā)熱病例；(2)有呼吸道癥狀但未出現(xiàn)體溫≥38℃；(3)合并其他感染性疾??；(4)7 d內(nèi)重復(fù)進(jìn)行抗原檢測(cè)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 采集流感樣癥狀病例的咽拭子標(biāo)本，用無菌采樣棉簽適度用力抹拭咽后壁和兩側(cè)扁桃體后，將棉簽插入采樣管中，旋緊管蓋并密封，15 min內(nèi)送檢驗(yàn)科進(jìn)行膠體金免疫層析法流感病毒抗原檢測(cè)。

1.2.2 檢測(cè)方法 甲型/乙型流感病毒抗原抗原快速檢測(cè)采用膠體金免疫層析法進(jìn)行，檢測(cè)樣本為咽拭子，操作和結(jié)果判讀按照流感病毒抗原檢測(cè)試劑盒(膠體金法)說明書(STANDARD DIAGNOSTICS,Inc.)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)圖繪制，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述和分析，計(jì)數(shù)(頻數(shù))資料以率或百分比表示，α為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，Df為自由度，取α=0.05。餅圖描述數(shù)據(jù)構(gòu)成，折線圖描述數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)分布，樣本率比較采用2檢驗(yàn)。多組間兩兩比較進(jìn)行行×列表的分割，分割后的檢驗(yàn)水準(zhǔn)校正為α′=α/n,n=m(m-1)/2,m為分割前參加檢驗(yàn)的組數(shù)。分析兩變量相關(guān)程度采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析方法。

2 結(jié)果

2.1 流感抗原檢測(cè)及各類型流感構(gòu)成結(jié)果 經(jīng)質(zhì)控審核，納入流感病毒抗原檢測(cè)結(jié)果49 401份，流感病毒抗原陽性檢出9 651份，陽性率為19.54%，各類型流感病毒抗原檢出情況見表1，陽性檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。流感病毒抗原陽性構(gòu)成中，甲型病毒流感抗原構(gòu)成比最高，為55.52%，見圖1。結(jié)果顯示流感病毒抗原以甲型流感檢出為主。

表1 不同類型流感病毒抗原檢出率的比較

圖1 流感抗原陽性總體構(gòu)成

2.2 不同性別流感病毒抗原檢出及各類型抗原構(gòu)成結(jié)果 不同性別流感病毒抗原陽性檢出率見表2，陽性檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.560)。

不同性別各類型流感病毒抗原陽性構(gòu)成情況見表3，陽性構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 不同年齡段流感病毒抗原陽性檢出及構(gòu)成結(jié)果 不同年齡段流感病毒抗原陽性檢出情況見表4，經(jīng)2檢驗(yàn)結(jié)果表明，陽性檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),檢出率最高的為年齡段5～歲：24.46%，其次為25～歲：21.66%。作兩兩比較，年齡段15～歲與25～歲流感病毒抗原陽性檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02>0.005),年齡段5～歲、15～歲和25～歲均高于年齡段0～歲和≥60歲(P<0.005)。

表3 不同性別不同類別流感病毒抗原陽性構(gòu)成(%)

不同年齡段流感病毒抗原陽性構(gòu)成情況見表5，陽性構(gòu)成分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，作兩兩比較，除年齡段15～歲與25～歲(P=0.29)、15～歲與≥60歲(P=0.51)、25～歲與≥60歲(P=0.90)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余構(gòu)成分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)；每個(gè)年齡段均以甲型流感抗原檢出為主；混合流感抗原構(gòu)成占比以年齡段0～最高，并隨著年齡的增加，檢出率下降。

表4 不同年齡組流感病毒抗原陽性檢出率的比較

表5 不同年齡段流感病毒抗原構(gòu)成的比較

2.4 不同年份流感病毒抗原檢出及給類型抗原構(gòu)成結(jié)果 2016—2018年各年份流感病毒抗原陽性檢出情況見表6，抗原陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2016年流感病毒抗原陽性檢出率最高，為22.57%，并呈現(xiàn)逐年下降。

2016—2018年各類型流感病毒抗原陽性構(gòu)成情況見表7，抗原構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表6 不同年份流感病毒抗原陽性檢出率的比較

表7 不同年份不同類型流感病毒抗原陽性構(gòu)成的比較(%)

從流感病毒抗原陽性檢出率的時(shí)間分布看，各年份呈現(xiàn)不同分布趨勢(shì)，2016年、2018年流感病毒抗原陽性檢出高峰在冬春季節(jié)，而2017年檢出高峰在夏季。2016年流感病毒抗原陽性檢出分布呈M型，延續(xù)上一年冬季流感的趨勢(shì)，在春季出現(xiàn)檢出高峰，5月回落至低點(diǎn)，整個(gè)夏季檢出處于低流行水平，秋季出現(xiàn)一波檢出高峰后回落，在冬季再次上升；2017年流感病毒抗原陽性檢出分布呈W型，在春、夏和冬季均出現(xiàn)流行狀態(tài)，高峰期出現(xiàn)在夏季；2018年流感病毒抗原陽性檢出分布呈U型走勢(shì)，春季延續(xù)上一年冬季流行趨勢(shì)，在1月份后回落后在夏秋季節(jié)一直處于低流行狀態(tài)，在冬季10月份再次恢復(fù)上升狀態(tài)至12月達(dá)到全年最高峰；見圖2。

從各類型流感病毒抗原檢出數(shù)的時(shí)間分布看，各個(gè)時(shí)段均能檢出各類型流感病毒抗原，但展現(xiàn)不同形式的流行特征，呈現(xiàn)季節(jié)性和周期性，既可以交叉流行又存在共同流行。2016年春季，甲流和乙流抗原共同流行，1月檢出數(shù)大幅上漲，在3月達(dá)到高峰隨后回落，到5月到達(dá)低谷后各類型流感病毒抗原一直處于低流行狀態(tài)，甲流抗原在10月、12月陸續(xù)有個(gè)小高峰；2017年1—4月各類型流感抗原一直處于低流行狀態(tài)，到夏季5月份后，甲型流感抗原檢出數(shù)大幅上漲，形成上升趨勢(shì)，在6月份達(dá)到流行高峰，隨后9月份回落低點(diǎn)，冬季11月份，乙型流感抗原檢出數(shù)大幅上漲，形成上升趨勢(shì)，到次年1月份月份達(dá)到流行高峰，隨后3月份回落低點(diǎn)；2018年春季乙型流感抗原流行后，各類型流感抗原均處于低水平流行，到冬季10月份，甲型流感抗原檢出數(shù)大幅上漲，其余類型流感抗原處于低水平，甲型流感抗原每隔一年流行一次，乙型流感抗原每隔兩年流行一次，見圖3。

圖2 不同年份流感病毒抗原陽性檢出率的時(shí)間分布曲線

圖3 不同類型流感病毒抗原檢出數(shù)的時(shí)間分布曲線

2.5 流感病毒抗原陽性檢出率、流感樣病例就診率和流感病例診斷結(jié)果的時(shí)間分布 以1個(gè)月為1個(gè)觀察期，描述周期為2016年1月至2018年12月，共36個(gè)觀察期，結(jié)果顯示流感病毒抗原陽性檢出率與流感樣就診比例和流感診斷病例數(shù)變化趨勢(shì)一致，波浪震蕩走向，具有季節(jié)交替現(xiàn)象，主要在冬春季節(jié)高發(fā)。將流感病毒抗原陽性檢出率與流感樣病例就診比例按月進(jìn)行Spearman秩相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析，兩變量存相關(guān)性(r=0.599，P<0.05),見圖4。

3 討論

流感病毒潛伏期短，易傳染、擴(kuò)散快，容易導(dǎo)致暴發(fā)流行，至今仍然是嚴(yán)重威脅人類健康的傳染病[8]。流感病毒可通過氣溶膠途徑感染傳播，醫(yī)院是人員密集場(chǎng)所，楊鵬飛等[9]研究表明，醫(yī)院環(huán)境中存在流感病毒氣溶膠污染，容易造成流感的院內(nèi)暴發(fā)，有資料顯示一家精神病院因新入院患者，未及時(shí)診斷、治療和及時(shí)采取隔離措施，而引發(fā)一起人與人之間連續(xù)傳播的院內(nèi)流感暴發(fā)[10]。當(dāng)前奧司他韋作為針對(duì)流感病毒的首選藥物，早期使用可以提高流感治愈率，降低病死率[11]，研究表明對(duì)兒童、甲型流感、重癥患者的治療價(jià)值更為明顯[12-13]。毛愛華[14]對(duì)流行性感冒患者使用國(guó)產(chǎn)奧司他韋，67例患者中有57例(85.07%)在服藥24 h體溫顯著下降，均無并發(fā)癥出現(xiàn)。早期發(fā)現(xiàn)、快速準(zhǔn)確診斷并進(jìn)行抗病毒治療，降低流感病死率，并減少合并細(xì)菌感染的發(fā)生，從而減少抗生素的使用[15]。

膠體金免疫層析法具有檢測(cè)速度快、靈敏度高、特異度好、操作簡(jiǎn)單、無污染、成本低等特點(diǎn)，適合現(xiàn)場(chǎng)快速篩查，為臨床診斷和早期抗病毒治療提供參考依據(jù)。石漢振等[16]利用膠體金免疫層析法對(duì)醫(yī)院甲型H1N1流感病毒抗原的靈敏度為96.7%，特異度為95.8%，診斷優(yōu)勢(shì)比為382.50。本研究基于流感病毒抗原膠體金檢測(cè)方法，探討門診流感樣病例抗原的流行分布。

圖4 流感病例診斷、流感病毒抗原陽性檢出率及流感樣病例就診率的時(shí)間分布曲線

本研究中，醫(yī)院門診流感病毒抗原陽性檢出率為19.54%，以甲型流感抗原檢出為主，與惠州市2014—2016年流感病毒病原學(xué)監(jiān)測(cè)情況相近[17]，呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)，這與流感病毒流行后，人群中獲得免疫力有關(guān)。不同性別流感病毒抗原檢出率差異不顯著，提示流感病毒對(duì)性別并無選擇性，與文獻(xiàn)[4]研究一致，進(jìn)一步驗(yàn)證人群對(duì)流感病毒普遍易感，但不同類型抗原構(gòu)成存在差異，與武澗松等[6]研究略有差異，與王仕蘭等[8]研究一致，流感病毒分布存在性別差異。

不同年齡段流感病毒抗原檢出率存在差異，5～年齡段檢出率(24.46%)最高與顏玉炳等[18]發(fā)現(xiàn)6～14歲ILI陽性率最高的報(bào)道一致，同時(shí)本研究15～年齡段也具有較高的檢出率(24.66%)，提示青少年和青年陽性檢出率較高，而后隨年齡的升高呈下降趨勢(shì)，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道[16，19]流感患者以青年人為主一致,進(jìn)一步佐證年齡影響流感病毒表達(dá)，年青人比兒童和老人可能更易感，這與這類群體的活動(dòng)范圍大，社會(huì)交際廣泛，增加接觸流感病毒的機(jī)會(huì)。不同年齡段流感陽性抗原構(gòu)成差異顯著，其中0～年齡段混合流感抗原陽性構(gòu)成比明顯比其它年段要高，并隨年齡升高呈下降趨勢(shì)，混合流感由于不同類型流感之間不存在交叉免疫的一種甲、乙流共病的現(xiàn)場(chǎng)[20]，這可能與兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不全，尚未建立有效的免疫屏障導(dǎo)致。

流感病毒的流行呈現(xiàn)季節(jié)性和周期性，本研究顯示，惠州市地區(qū)流感病毒抗原檢出高峰均出現(xiàn)在2016年和2018年冬春季，在2017年則出現(xiàn)夏季，與國(guó)家流感監(jiān)測(cè)[21]南方片區(qū)流行高峰主要是冬、春和夏季一致，符合廣東省流感流行規(guī)律[22]。各類型流感抗原檢出情況形式多樣化，可見季節(jié)性流感病毒抗原在不同年份呈現(xiàn)流行水平波動(dòng)的特點(diǎn)，既可能單一流感病毒抗原檢出優(yōu)勢(shì)明顯，如本研究中2017年夏季以甲型流感抗原檢出為主，與胡麗雅等[23]研究報(bào)道廣州大學(xué)城2017年夏季甲型流感抗原陽性檢出率為36.5%一致，2017年冬季和2018年春季以乙型流感抗原檢出為主；也會(huì)以多種流感病毒抗原共同流行，如本研究中，2016年春節(jié)甲乙流感抗原共同流行，符合惠州市當(dāng)年流感病原學(xué)監(jiān)測(cè)情況[17]?？傮w而言，本研究流感病毒抗原檢出率及甲乙流感病毒抗原與流感樣就診比例(ILI%)分布曲線高度一致和相似性，分布與優(yōu)勢(shì)流感抗原以甲型流感為主，這與國(guó)家流感監(jiān)測(cè)[21]病原學(xué)情況一致。

綜上所述，流感病毒的膠體金免疫層析法適合用于流感流行和高風(fēng)險(xiǎn)季節(jié)流感篩查，為早期診斷提供臨床依據(jù)，及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療，為醫(yī)院流感疫情提供流行病學(xué)資料，及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行疫情報(bào)疫，為醫(yī)院流感傳播風(fēng)險(xiǎn)提供預(yù)警信號(hào)，為流行季節(jié)醫(yī)院控制疫情的傳播蔓延決策提供依據(jù)。本研究為下一步建立流感抗原自回歸求和移動(dòng)平均(ARIMA)模型提供數(shù)據(jù)支持。但是鑒于膠體金免疫層析法局限性，無法對(duì)流感病毒作進(jìn)一步亞型分類，僅適用于初篩，而最終的確診結(jié)果應(yīng)以核酸檢測(cè)結(jié)果為準(zhǔn)。