黃龍， 茅國(guó)興

臺(tái)州市中醫(yī)院神經(jīng)外科(浙江臺(tái)州 318000)

高血壓性腦出血屬于臨床神經(jīng)外科中較為常見的一種危急病癥，此病具有起病急、發(fā)展迅速、致死率、致殘率較高的特點(diǎn)，威脅著患者的生命安全[1]。目前臨床上對(duì)于血腫量較小的患者多采用內(nèi)科保守治療，對(duì)于血腫量較多的患者大多采用開顱血腫清除術(shù)進(jìn)行治療，但上述治療總體效果較差[2]。且目前外科治療仍是高血壓性腦出血的主要治療方法，外科治療高血壓性腦出血以降低患者顱內(nèi)壓、預(yù)防腦疝形成、清除血腫、減輕出血后繼發(fā)病理變化為目的，經(jīng)過外科手術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，可顯著改善患者腦組織血流灌注癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[3]。目前隨著影像學(xué)檢查技術(shù)、外科技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上根據(jù)患者的臨床特征作為基礎(chǔ)，使用頭顱CT對(duì)患者發(fā)生血腫的部位、大小、周圍腦組織水腫程度、是否存在腦水腫等狀況進(jìn)行檢查，依靠檢查結(jié)果對(duì)患者行血腫清除[4]。本研究中分析利用計(jì)算機(jī)軟件的圖像重建技術(shù)(3D-slicer)精準(zhǔn)穿刺治療高血壓性腦出血的效果，以期望改善患者預(yù)后，提高治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年2月我院收治的高血壓性腦出血患者100例，按照完全隨機(jī)法所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和3D-slicer組各50例。對(duì)照組男26例，女24例，年齡45～80歲，平均(62.5±1.6)歲，出血部位：枕葉3例，顳頂葉9例，丘腦11例，基底節(jié)區(qū)27例。3D-slicer組男28例，女22例，年齡45～80歲，平均(62.8±1.5)歲，出血部位：枕葉4例，顳頂葉10例，丘腦11例，基底節(jié)區(qū)25例。兩組患者在性別、年齡、出血部位等一般資料中比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究所有患者及其家屬均知情，均簽署了家屬知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者均存在明確的高血壓史或者入院時(shí)血壓顯著升高，均符合2015中國(guó)腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范對(duì)高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭部CT確診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：因動(dòng)脈瘤、腦血管畸形等其他原因所導(dǎo)致的腦出血患者；存在腦卒中史的患者；肝腎功能不全的患者；存在腦疝表現(xiàn)的患者；存在凝血功能障礙的患者；深度昏迷的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組患者行傳統(tǒng)影像學(xué)定位開顱手術(shù)治療，術(shù)前根據(jù)患者疾病情況行麻醉處理，基礎(chǔ)麻醉+局麻或者氣管插管全麻。根據(jù)術(shù)前頭部CT檢查結(jié)果對(duì)患者血腫距離皮層的深度進(jìn)行測(cè)定，在距離患者皮層最近的部位做腦皮質(zhì)切口點(diǎn)和手術(shù)切口。手術(shù)切口可選擇性做直切口或瓣?duì)钋锌?。在行常?guī)的開顱操作后將顱骨鉆孔并銑開一定大小的骨窗，若患者硬膜張力較高，則在硬膜切開前脫水，在電凝硬膜后呈現(xiàn)為放射狀或弧形切開，皮層電凝后使用腦穿刺針對(duì)深度進(jìn)行測(cè)定，見有暗紅色血性液體沿針芯流出后。沿穿刺針方向切開皮層至血腫腔。吸除血凝塊血腫腔嚴(yán)密止血。若血腫未機(jī)化較難吸除時(shí)，使用取瘤夾將其夾碎，同時(shí)行沖水、松動(dòng)、吸除處理。將手術(shù)視野內(nèi)的血液凝塊盡量清除徹底后，血腫腔壁行充分的電凝止血。手術(shù)完成后患者腦組織呈現(xiàn)為塌陷、波動(dòng)良好，對(duì)傷口行沖洗、止血處理后行常規(guī)關(guān)顱處理。3D-slicer組：采集患者術(shù)前頭部CT DICOM格式數(shù)據(jù)(圖1)，并將其導(dǎo)入3D-slicer軟件，并利用3D-slicer軟件建立血腫、頭皮三維模型，對(duì)患者血腫量進(jìn)行檢測(cè)，通過調(diào)整頭皮透明度達(dá)到血腫與頭皮外形輪廓間三維可視化，于患者血腫部位中后部位1/3位置處設(shè)置靶點(diǎn)，設(shè)定穿刺點(diǎn)、穿刺路徑(圖2)。將使用3D-slicer處理后的圖像導(dǎo)入智能手機(jī)重曝相機(jī)軟件，將標(biāo)記點(diǎn)與三維模型進(jìn)行融合，并對(duì)患者腦組織中血腫組織進(jìn)行投影，描畫穿刺點(diǎn)以及穿刺部位(圖3)。之后行穿刺治療，對(duì)患者行常規(guī)麻醉后使用直徑為4 mm的一次性顱錐穿透患者頭皮組織、顱骨以及硬腦膜，并根據(jù)設(shè)定穿刺路線置入10號(hào)帶針芯軟通道引流管，達(dá)到理想深度后去除針芯，可見暗紅色陳舊性血液流出。用針管抽吸血腫量約為總量的1/3～1/2縫合固定引流管，并連接無菌引流袋。兩組患者均在術(shù)后行頭部CT檢查，根據(jù)檢查情況對(duì)患者行拔管處理，若患者仍存在大量的殘留血腫，在無菌操作下則將尿激酶注入至患者血腫腔內(nèi)，并置入引流管關(guān)閉3～4 h，之后開放引流管引流血腫。見圖4和5。

圖1 頭部CT檢查的原始DICOM格式數(shù)據(jù)

圖2 3D-slicer血腫及顱面重建制作虛擬三維模型

圖3 手機(jī)導(dǎo)入圖像并在患者頭皮繪制血腫投影

圖4 引流術(shù)后復(fù)查CT(3D-slicer軟件測(cè)定血腫清除率)

圖5 拔管后復(fù)查CT結(jié)果

1.2.2 臨床指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 對(duì)兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及血腫清除率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用頭部CT計(jì)算血腫清除率，血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后3 d血腫量)/術(shù)前血腫量×100%。

1.2.3 神經(jīng)功能、日常生活能力評(píng)價(jià) 采用國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后3、6個(gè)月神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為42分，分?jǐn)?shù)越高說明患者神經(jīng)功能缺損情況越嚴(yán)重。采用日常生活能力量表(ADL)對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后3、6個(gè)月日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括大便、小便、修飾、用廁、吃飯、轉(zhuǎn)移床椅、活動(dòng)、穿衣、上下樓梯、洗澡等10項(xiàng)，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高說明患者日常生活能力越強(qiáng)。

1.2.4 治療效果評(píng)價(jià) 將患者治療效果分為優(yōu)、良、差3個(gè)評(píng)價(jià)等級(jí)，其中患者意識(shí)清楚，語言功能基本恢復(fù)正常，NIHSS評(píng)分較術(shù)前減少程度>50%，經(jīng)頭部CT掃描顯示血腫較術(shù)前減少程度>10%為優(yōu)，患者語言功能、意識(shí)均顯著改善，NIHSS評(píng)分較術(shù)前減少程度在20%～50%之間，經(jīng)頭部CT掃描顯示血腫較術(shù)前減少5～10 mL為良，患者語言功能、意識(shí)、NIHSS評(píng)分、血腫無改善為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.2.5 并發(fā)癥發(fā)生率、再出血率、病死率 對(duì)兩組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)顱內(nèi)感染、多器官衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率，并統(tǒng)計(jì)再出血率、病死率。

1.2.6 預(yù)后情況評(píng)價(jià) 對(duì)患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)對(duì)兩組患者預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)分為5個(gè)等級(jí)，其中死亡為Ⅰ級(jí)，呈植物狀態(tài)生存為Ⅱ級(jí)，呈現(xiàn)為重度殘疾為Ⅲ級(jí)，呈現(xiàn)為輕度殘疾為Ⅳ級(jí)，恢復(fù)良好為Ⅴ級(jí)，預(yù)后良好為Ⅳ～Ⅴ級(jí)，預(yù)后不良為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 3D-slicer組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，血腫清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)前后神經(jīng)功能、日常生活能力評(píng)價(jià) 兩組患者術(shù)前神經(jīng)功能、日常生活能力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、6個(gè)月兩組患者神經(jīng)功能、日常生活能力均優(yōu)于術(shù)前，且3D-slicer組患者神經(jīng)功能、日常生活能力改善程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前后神經(jīng)功能、日常生活能力評(píng)價(jià) 分

2.3 兩組患者治療效果比較 3D-slicer組患者治療優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=7.111，P=0.008)。見表3。

表3 兩組患者治療效果比較 例(%)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3D-slicer組患者再出血率、病死率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、再出血率、病死率比較 例(%)

2.5 兩組患者預(yù)后情況比較 3D-slicer組患者預(yù)后良好率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=11.422，P=0.001)。見表5。

表5 兩組患者預(yù)后情況比較

3 討論

高血壓性腦出血在神經(jīng)外科中較為常見，不同的個(gè)體之間顱內(nèi)血腫形態(tài)、部位、血腫量均存在不同的差異，因此在對(duì)患者行手術(shù)治療前血腫定位對(duì)提高手術(shù)效果具有重要的意義[5-6]。目前臨床上多應(yīng)用傳統(tǒng)影像學(xué)定位行開顱手術(shù)，雖然此種手術(shù)可在一定程度上提高患者血腫清除率，但患者預(yù)后大多不良[7]。本研究基于計(jì)算機(jī)軟件的圖像重建技術(shù)對(duì)高血壓性腦出血患者行精準(zhǔn)穿刺治療，以探究其應(yīng)用效果及對(duì)患者預(yù)后的影響。

3D-slicer屬于一種簡(jiǎn)便的三維可視化圖像分析處理軟件，目前已經(jīng)廣泛臨床中，王銀占等[8]研究認(rèn)為，利用3D-slicer軟件可準(zhǔn)確對(duì)面肌痙攣患者行術(shù)前神經(jīng)血管關(guān)系評(píng)估，預(yù)測(cè)責(zé)任血管，提高手術(shù)效果。彭逸龍等[9]研究認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤術(shù)前運(yùn)用3D-slicer軟件進(jìn)行虛擬重建可在一定程度上提高手術(shù)安全性和手術(shù)效率。另外臨床上已有多數(shù)研究[10-12]將3D-slicer技術(shù)應(yīng)用于高血壓腦出血患者的治療中，且多數(shù)研究認(rèn)為，在此技術(shù)的輔助下，患者血腫清除率顯著提高。

3D-slicer技術(shù)其作用原理為利用CT所掃描的DICOM數(shù)據(jù)對(duì)高血壓性腦出血患者顱內(nèi)血腫于顱骨之間的關(guān)系進(jìn)行明確，之后對(duì)顱內(nèi)血腫準(zhǔn)確的定位，并將所獲得的圖片發(fā)送至智能手機(jī)上，結(jié)合手機(jī)圖像融合功能，在體表準(zhǔn)確地將患者血腫形態(tài)、位置進(jìn)行投影，進(jìn)而設(shè)計(jì)針對(duì)性的手術(shù)路徑，以提高患者顱內(nèi)血腫清除率[13-15]。在本研究中對(duì)高血壓性腦出血患者利用3D-slicer精準(zhǔn)定位后行穿刺治療，結(jié)果顯示，運(yùn)用此種方式進(jìn)行治療的患者血腫清除率較高，效果較為理想。黃偉等[16]研究表明，在3D-slicer的輔助下對(duì)高血壓性腦出血患者行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，可顯著提高血腫清除率，提高手術(shù)治療效果，此結(jié)果與本研究結(jié)果保持一致。

目前臨床上隨著3D-slicer技術(shù)的不斷發(fā)展，其優(yōu)勢(shì)逐漸顯露出。3D-slicer軟件屬于免費(fèi)軟件，可在互聯(lián)網(wǎng)上自由下載、安裝，且可適用于不同系統(tǒng)的智能手機(jī)相機(jī)融合應(yīng)用程序，不需要額外的設(shè)備、軟件購買[17]。3D-slicer軟件操作、步驟均較為簡(jiǎn)單。研究認(rèn)為在對(duì)高血壓性腦出血患者行術(shù)前3D-slicer精準(zhǔn)定位后制定針對(duì)性的個(gè)體化手術(shù)計(jì)劃，符合個(gè)性化的原則[18]。另外有研究認(rèn)為[19]，3D-slicer軟件對(duì)血腫的定位較為準(zhǔn)確，可顯著提高治療效率。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用3D-slicer精準(zhǔn)定位后行穿刺治療的患者預(yù)后情況較為理想，神經(jīng)功能缺損程度較低，此結(jié)果說明，與傳統(tǒng)影像定位相比應(yīng)用3D-slicer精準(zhǔn)定位的患者預(yù)后較為理想，與謝國(guó)強(qiáng)等[20]研究結(jié)果一致。

綜上所述，基于計(jì)算機(jī)軟件的圖像重建技術(shù)對(duì)高血壓性腦出血患者行精準(zhǔn)穿刺治療，提高血腫清除率、生存率，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，改善患者預(yù)后，效果顯著。