伍忠根， 劉培文， 練建平， 劉暉， 胡柏， 郭美苑， 李美芳

井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院 1影像科， 2放射治療科， 3婦產(chǎn)科(江西吉安 343000)

目前臨床對于晚期宮頸癌主要療法是放療，在宮頸癌患者根治性放療內(nèi)不能缺少部分為腔內(nèi)治療。傳統(tǒng)腔內(nèi)放療基礎(chǔ)是二維影像，處方劑量的定義以A點作為參考點，評估點劑量和所產(chǎn)生等劑量面[1-2]。上述劑量分析法對三維空間腫瘤及危機(jī)器官(organs at risk，OAR)準(zhǔn)確劑量與它們間互相關(guān)系不能真正反映。2000年以后臨床逐漸采用三維腔內(nèi)放療，通過三維影像法來進(jìn)行計劃設(shè)計、定位與勾畫，MRI影像作為基礎(chǔ)，可使膀胱、腸道等并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降[3-4]，利于患者制定更合理化、個體化治療計劃。三維腔內(nèi)放療特點是三維影像作為基礎(chǔ)，對靶體予以處方劑量，對靶區(qū)及危及器官予以劑量體積直方圖(DVH)評估，具有精確優(yōu)勢，其劑量和照射范圍的精確性使得能在給予腫瘤更高劑量的同時降低危機(jī)器官的劑量，從而提升局部控制率和患者總生存率。但三維腔內(nèi)放療開展的時間較短，和成熟二維劑量相對依然不夠完善，當(dāng)前國際上仍有很多放療中心應(yīng)用三維定位制定二維計劃(依據(jù)二維后裝布源方式、對A點下處方劑量設(shè)計的計劃)，把三維影像置于輔助參考的地位。本研究通過應(yīng)用CT影像為基礎(chǔ)，經(jīng)過二維和三維計劃計量學(xué)對比，探究CT影像基礎(chǔ)下宮頸癌患者三維腔內(nèi)放療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年1月360例經(jīng)盆腔MRI確診沒有子宮體受累的宮頸癌患者在本院行根治性放療，排除身體無法耐受者，既往有腹盆腔手術(shù)史者，宮頸管狹窄無法通過CR兼容宮腔管者。300例為宮頸鱗癌，60例為宮頸腺癌；ⅠB1期、ⅠB2期各26例，ⅡA1期 31例，ⅡB2期250例，ⅢB期27例。患者體外照射的總劑量為45.0～50.4 Gy，分24～28次完成，體外照射35～39 Gy以后行腔內(nèi)放療，每周1～2次。

1.2 置入施源器 排尿以后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，F(xiàn)loey導(dǎo)尿管插入，5 mL生理鹽水注入球囊內(nèi)，Nucletron Fletcher CT/MRI施源器三根管在陰道窺器暴露后置入，填塞紗布，窺器撤出，標(biāo)記物置入直腸中。

1.3 CT定位勾畫靶區(qū)及OAR 掃描由髂前上嵴到坐骨結(jié)節(jié)的下緣，層厚為3 mm；CT定位圖像將小腸、高危CTV、乙狀結(jié)腸、膀胱、直腸逐層勾畫并行三維重建，ICRU38報告內(nèi)定義直腸點與膀胱點標(biāo)記出來。患者高危CTV則依據(jù)GEC-ESTRO定義整個宮頸和腔內(nèi)治療之前所認(rèn)定腫瘤擴(kuò)張區(qū)域，依據(jù)治療前婦科三合診和MRI來確定。本研究所選患者無宮體侵犯，因此高危CTV上限是宮頸上界，包含部分子宮下段，下限包含全陰道穹窿。

1.4 設(shè)計治療計劃 PLATO計劃系統(tǒng)內(nèi)重新建立施源器完成二維及三維治療計劃?；颊吒呶TV處方劑量是5 Gy，經(jīng)過手動修飾計量曲線與幾何優(yōu)化等方式對三維計劃進(jìn)行設(shè)計，在乙狀結(jié)腸、直腸EQD2低于74 Gy，膀胱EQD2低于84 Gy，D90盡量高于5 Gy/次。同時依據(jù)A點處方劑量5 Gy、二維后裝布源方式對二維計劃進(jìn)行設(shè)計，如果直腸點和膀胱劑量高于3.8 Gy/次，則處方劑量下降。

1.5 劑量體積參數(shù) 記錄二維和三維計劃直腸最高3點劑量、膀胱點劑量及左右A點劑量的平均數(shù)值；DVH圖內(nèi)小腸D、膀胱、乙狀結(jié)腸及直腸D2cm3數(shù)值，V100、膀胱體積和D90數(shù)值。計算得出CI數(shù)值與校正CI數(shù)值，c1=CTVref/Vctv，c2=CTVref/Vref，CI=c1×c2，Vref是進(jìn)行高于100%劑量體積，Vctv是高危CTV體積，CTVref是接受高于100%劑量高危CTV體積。c2′=CTVref/Vref′，CI′=c1×c2′，Vref′為進(jìn)行高于100%劑量體積-進(jìn)行高于100%劑量受照子宮體積。

2 結(jié)果

2.1 360例患者單次三維和二維治療計劃點劑量參數(shù)狀況 三維計劃直腸點和膀胱點劑量高于二維計劃，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者單次三維和二維治療計劃點劑量參數(shù)狀況對比

2.2 患者單次三維和二維治療計劃劑量體積參數(shù)狀況 患者三維計劃V100、D90、直腸D2cm3、結(jié)腸D2cm3、適應(yīng)指數(shù)及校正適應(yīng)指數(shù)均高于二維計劃，小腸D2cm3低于二維計劃，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者單次三維和二維治療計劃劑量體積參數(shù)狀況對比

2.3 DVH內(nèi)D2cm數(shù)值和OAR點劑量狀況對比 單位處方劑量下患者膀胱點平均劑量為(0.40±0.16)，膀胱D2cm3平均劑量為(0.69±0.21)，膀胱D2cm3比點劑量高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.905，P=0.000)；62%患者乙狀結(jié)腸D2cm3比直腸D2cm3高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 相關(guān)性分析 V100、直腸及膀胱D2cm3和高危CTV體積為正相關(guān)關(guān)系(r=0.978、0.702、0.443，P=0.002、0.003、0.001)；D90和高危CTV體積為負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.342，P=0.009)；乙狀結(jié)腸及直腸D2cm3和直腸最高3點劑量為正相關(guān)關(guān)系(r=0.629、0.308，P=0.004、0.006)；小腸、直腸D2cm3和膀胱體積均有相關(guān)性(r=-0.375、0.121，P=0.009、0.014)。

3 討論

宮頸癌患者三維腔內(nèi)放療一般是以MRI影像作為基礎(chǔ)，MRI可清晰地將三維方向上宮頸結(jié)構(gòu)顯示出來，還可同時顯示前期病變情況[5-6]。國外相關(guān)專家對比MRI和CT在宮頸癌患者靶區(qū)勾畫中使用狀況，結(jié)果顯示兩組患者膀胱與直腸等劑量線近似，但對于腫瘤形狀和大小CT則難以區(qū)分，對宮頸癌上界不能準(zhǔn)確勾勒，對患者腫瘤左右方向會出現(xiàn)過度估計[7-8]。但MRI影像所需定位時間較長，還需特殊的施源器，即便在歐美等發(fā)達(dá)國家也無法廣泛使用。而我國多數(shù)大型放療中心都配備了CT定位機(jī)，采用更加經(jīng)濟(jì)、快捷CT影像當(dāng)做基礎(chǔ)進(jìn)行三維腔內(nèi)放療利于其在臨床廣泛使用[9-11]。

三維腔內(nèi)放療關(guān)鍵為靶區(qū)勾畫精確，因選取CT影響作為基礎(chǔ)，所以無法照搬以MRI為基礎(chǔ)的ESTRO推薦。ESTRO推薦把GTV分成診斷時和每次腔內(nèi)放療時的GTV。本研究依據(jù)GEC-ESTRO所推薦進(jìn)行高危CTV勾畫，并定義處方劑量。在研究前期嘗試對推薦內(nèi)所提及GTV和中危CTV進(jìn)行勾畫，但由于CT影像無法將患者腫瘤消退及大小狀況分辨，所以僅定義高危CTV，同時高危CTV勾畫差異比較小，比中危CTV當(dāng)做處方體積更加合適。在CT上勾畫難點主要為上界，可經(jīng)過增強(qiáng)CT上子宮動脈位置、宮頸錐形解剖形態(tài)、治療前的MRI宮頸管長寬高與子宮體關(guān)系等因素幫助確定。三維腔內(nèi)放療靶區(qū)一般不包含全宮體，只在受累時進(jìn)行照射，依據(jù)患者放療前PET-CT及MRI等檢測判別宮體是否受累，同時外照射野對宮體預(yù)防劑量為45～50 Gy。由于置入施源器前后患者體內(nèi)器官形變較大，所以不建議使用置入術(shù)后CT和置入術(shù)前MRI圖像融合方法對高危CTV進(jìn)行勾畫；若患者連續(xù)照射2 d同一次施源器置入術(shù)，可以使用首日MRI和第2天CT圖像融合對靶區(qū)與OAR進(jìn)行勾畫，降低計劃與定位時間[12-14]。本研究患者多數(shù)為進(jìn)展期宮頸癌，說明高危CTV體積下的處方劑量將A點代替可使宮旁劑量上升，進(jìn)一步為患者局部控制率打下基礎(chǔ)。并且三維計劃中患者V100和D90等評判靶區(qū)包繞狀況指標(biāo)顯著高于二維計劃。

三維成像的引入使評估OAR(小腸、膀胱、乙狀結(jié)腸、直腸)的劑量體積關(guān)系成為現(xiàn)實，為進(jìn)一步開展并發(fā)癥研究提供了可靠的劑量依據(jù)。在近距離治療中OAR劑量分布不是均一性的，近源處的器官壁(如陰道近宮頸處壁、直腸前壁、膀胱后壁、乙狀結(jié)腸前壁)劑量比較高，而距源較遠(yuǎn)的器官壁受量較低，造成器官壁不同部分劑量不一致，同時這些器官壁大多數(shù)也會接受照射。在分次近距離治療中，腫瘤的體積改變、腫瘤及正常組織的運動均會造成高劑量位置改變，一般來說為了便于分析，只能假設(shè)在劑量體積關(guān)系累積中，每次那些值得關(guān)注的區(qū)域都是相同的。本研究中對于評判外照射計劃引入了CI數(shù)值，主要考慮為OAR受照狀況把適形度為定量化指標(biāo)，CI數(shù)值最大時候，劑量的分布情況較好，理想狀態(tài)為等于1[15-16]。但由于子宮體不是OAR，二維給量內(nèi)子宮體也是照射靶區(qū)，所以又采用了去除子宮體受照CI′數(shù)值，經(jīng)對比三維CI′數(shù)值為Q71，顯著高于二維，說明三維計劃的適形度比二維計劃更好。本研究結(jié)果顯示膀胱2cm3劑量高于膀胱點，直腸點劑量和乙狀結(jié)腸2cm3相關(guān)性比直腸2cm3更大，這是由于腸道高劑量區(qū)域一般不在直腸而在乙狀結(jié)腸上，這也說明OAR評估內(nèi)二維點劑量評判法的不足，即便膀胱和直腸點劑量均在二維耐受范圍時依然會發(fā)生并發(fā)癥也是由于此種因素。

綜上所述，CT引導(dǎo)下宮頸癌三維腔內(nèi)放療較傳統(tǒng)二維腔內(nèi)放療顯著增大了靶區(qū)覆蓋率、提升適形度，但未明顯增加OAR劑量且可及時發(fā)現(xiàn)減少OAR熱點劑量，點劑量評估并不準(zhǔn)確，可經(jīng)過膀胱體積調(diào)控膀胱、直腸及小腸劑量。