劉賽賽, 楊慧, 張琳, 孫鄭華, 杜理平, 張紅梅

河南省人民醫(yī)院 1胸外科一病區(qū)， 2血液凈化中心， 3護理部(河南鄭州 450003)； 4鄭州大學第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科三病區(qū)(河南鄭州 450052)

近年來，隨著人類疾病譜和周圍環(huán)境的變化，癌癥已成為中國乃至世界范圍內(nèi)人群死亡的主要公共衛(wèi)生問題[1]。癌癥具有遷延不愈、病程長、難治愈、復發(fā)率高等特點，患者在失去健康的同時身心遭受重創(chuàng)。與其他疾病相比，癌癥患者存在疾病負擔，且希望水平很低[2-3]。希望理論指出[4-5]，希望作為積極心理學重要概念，通過研究人的積極心理資本及積極力量來幫助個體最大限度地挖掘自己的潛能。既往關(guān)于癌癥患者研究多集中于負向感知，而隨著積極心理學的發(fā)展，了解積極情緒體驗和積極生活態(tài)度對疾病預后至關(guān)重要。因此，本研究旨在探討青年肺癌患者希望水平現(xiàn)狀及影響因素分析，為后期的干預研究提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為調(diào)查研究，采取便利抽樣法，抽取2018年12月至2019年8月在河南省人民醫(yī)院及鄭州大學第一附屬醫(yī)院住院或門診的青年肺癌患者為研究對象。

納入標準：(1)年齡18～44周歲；(2)符合肺癌診斷標準；(3)有一定的閱讀能力，能夠配合完成調(diào)查；(4)自愿參加本研究者。

排除標準：(1)出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如心力衰竭、高鉀血癥等；(2)有認知障礙或精神病者；(3)有語言溝通障礙者。

本研究樣本含量的大小由研究因素的5～10倍來確定，預期研究因素有20項。最終，確定調(diào)查研究樣本量為195例，收回有效問卷174份(89.23%)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 研究者根據(jù)研究目的前期查閱大量文獻，自行設計一般資料調(diào)查表，包括患者年齡、性別、宗教信仰、文化程度、婚姻、職業(yè)狀態(tài)、經(jīng)濟收入、醫(yī)療費支付方式等。

1.2.2 Herth希望量表(Herth hope index,HHI) 該量表由Herth等編制，趙海平教授進行漢化[6]，用于評估患者的希望水平。該量表共12個條目，由對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度(4個條目)、采取積極的行動(4個條目)以及與他人保持親密的關(guān)系(4個條目)這3個維度組成，采用四級評分法，從“非常反對”到“非常同意”計為1、2、3、4分，共12～48分，Cronbach′s α系數(shù)為0.85。以24、36為界將希望水平劃分為低、中和高3個水平。量表得分越高說明個體希望水平越高。

1.2.3 醫(yī)學應對方式問卷(medical coping modes questionnaire, MCMQ) 由Feifel等[7]編制，沈曉紅、姜乾金等修訂并漢化，用于測量患者的應對狀況。該量表共有20個條目，包括“面對”(1、2、5、10、12、15、16、19條目)、“回避”(3、7、8、9、11、14、17條目)、“屈服”(4、6、13、18、20條目)3個因素，其中“面對”屬于問題應對，“回避”和“屈服”屬于情緒應對，采用四級評分法，共20～80分。三因素Cronbach′s α值分別為0.69、0.60和0.76，具有良好的信效度。分量表分值越高說明患者越傾向于使用該應對方式。

1.2.4 生活定向測驗修訂版(revised life orientation test,LOT-R) 該量表由Lai等[8]編制，廣泛用于評估個體的樂觀傾向，在樂觀領(lǐng)域研究較為廣泛。該量表6個條目，采用五級評分法，共0～24分。該量表有良好的信效度，內(nèi)部一致性為0.78，馬蘭[9]研究中,內(nèi)部一致性系數(shù)為0.90。量表得分越高說明個體樂觀程度越高。

1.3 資料收集方法 調(diào)查開始前由研究者統(tǒng)一培訓調(diào)查員，并進行預調(diào)查初步訪談肺癌患者患病感受并確定一般資料調(diào)查內(nèi)容。征求醫(yī)院門診或胸部腫瘤診療中心同意后進入調(diào)查，調(diào)查前向患者介紹研究目的及注意事項，征求其同意；調(diào)查員分發(fā)調(diào)查問卷，對于填寫困難者由調(diào)查員協(xié)助完成問卷填寫；填寫完畢當場收回，刪除未填寫條目>10%的問卷，確保問卷的準確性和完整性。

2 結(jié)果

2.1 青年肺癌患者一般情況及希望水平的單因素分析 患者年齡19～44歲，平均(34.73±6.27)歲。其他資料見表1。

表1 青年肺癌患者一般情況及希望水平的單因素分析

2.2 青年肺癌患者希望水平情況 青年肺癌患者希望總分(29.03±8.14)分，條目均分(2.42±0.68)分，患者希望水平處于中等偏低水平；3個維度按照各維度均分排序，對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度維度得分最高，與他人保持親密的關(guān)系維度得分最低。見表2。

表2 青年肺癌患者希望水平情況

2.3 青年肺癌患者希望水平與應對方式、樂觀傾向的相關(guān)分析 青年肺癌患者應對方式總分(46.58±6.02)分，各維度得分從高到低依次為：面對(16.67±6.90)分、回避(17.01±2.29)分、屈服(12.91±2.42)分；樂觀傾向總分(12.80±3.48)分。希望水平與應對方式、面對維度、樂觀傾向呈正相關(guān)，與屈服維度呈負相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 青年肺癌患者希望水平與應對方式、樂觀傾向的相關(guān)分析

2.4 青年肺癌患者希望水平的多元線性回歸分析 以青年肺癌患者希望水平總得分為因變量，將一般資料(性別、宗教信仰、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、經(jīng)濟收入、醫(yī)療費支付方式)、應對方式總分、面對和屈服維度、樂觀傾向總分作為自變量進入多元線性回歸方程中，其中將一般資料中的無序多分類變量以啞變量賦值方式輸入。具體賦值形式如下：文化程度：高中或中專(A1=0、A2=1、A3=0)，大學及以上(A1=0、A2=0、A3=1)，其中初中及以下(A1=0、A2=0、A3=0)作為參考變量；經(jīng)濟收入：1 000～(B1=0、B2=1、B3=0、B4=0)，2 000～(B1=0、B2=0、B3=1、B4=0)，≥3 000(B1=0、B2=0、B3=0、B4=1)，<1 000(B1=0、B2=0、B3=0、B4=0)作為參考變量；醫(yī)療費支付方式：新農(nóng)合(C1=0、C2=1、C3=0)，自費(C1=0、C2=0、C3=1)，醫(yī)保(C1=0、C2=0、C3=0)作為參考變量。多元線性回歸結(jié)果顯示，面對、經(jīng)濟收入、樂觀傾向、醫(yī)療費支付方式(新農(nóng)合)是青年肺癌患者希望水平的影響因素，共同解釋總變異的83.0%，見表4。

表4 青年肺癌患者希望水平的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 青年肺癌患者希望水平分析 希望作為個體的積極內(nèi)在力量調(diào)節(jié)其身心健康，促使個體形成積極的應對策略，增強戰(zhàn)勝應激源的信心[10]。本研究中肺癌患者希望水平得分(29.03±8.14)分，處于中等偏下水平，稍低于李秋芳等[11]學者希望水平得分(33.91±4.37)分。分析本研究希望水平偏低的可能原因：(1)研究對象多數(shù)為年輕患者，面對疾病的不可預知性，增加對未知生活的恐懼感；關(guān)系維度得分最低，有27%的患者尚處于未婚階段，缺乏配偶支持，在向往婚姻和害怕婚姻的雙重矛盾下，加重其身心負擔。(2)研究中男性患者占54.60%。中國傳統(tǒng)觀念中男性家庭地位較高，承擔較大的社會和家庭責任，疾病的突然打擊使男性患者的工作、生活受限，更易出現(xiàn)消極情緒[12]。(3)有51.70%的患者文化程度不高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)對肺癌相關(guān)知識的普及程度仍處于初級階段，多數(shù)患者確診時已達到晚期，由于疾病的不可逆性、預后差等情況，加重患者疾病不確定感。(4)有50%的青年患者在職。工作是體現(xiàn)個人價值的形式之一，幫助患者重返工作能夠提高其希望水平[13-14]，建議擴大肺癌的知識宣傳，提高社會對肺癌患者工作的認可和理解。面對青年患者的低希望水平，衛(wèi)計委和醫(yī)護人員必須采取相關(guān)措施。一方面，政府應加大肺癌疾病知識宣傳，在城鄉(xiāng)積極宣傳疾病預防措施；另一方面，醫(yī)護人員應定期進行以提升希望水平為計劃的干預措施，包括希望日記及心得、自主支持教育等；鼓勵親屬積極參與患者疾病治療，家庭成員的態(tài)度和行動是患者重拾希望的重要支柱。

3.2 青年肺癌患者希望水平影響因素分析 應對是個體面對應激源作出的努力，盡管應對方式不能直接解決生理問題，但能對心理健康產(chǎn)生重要作用。研究表明[15-18]，積極的面對與希望水平呈正相關(guān)，這與本研究結(jié)果一致。提示醫(yī)護人員應協(xié)助患者積極應對疾病，將積極面對的患者與消極應對的患者結(jié)成同伴關(guān)系，以榜樣作用提高患者整體希望水平；同時，患者參與臨床決策對提高其希望水平有較大的作用，透明化的治療手段可以降低患者的疾病不確定感。本研究結(jié)果顯示，青年肺癌患者經(jīng)濟狀況越好其希望水平越高，與霍艷飛[19]研究結(jié)果類似。筆者認為，經(jīng)濟狀況好的患者能夠接受較好的醫(yī)療救治，不用過分擔心疾病治療費用，家庭成員支持度高，患者心理壓力小，對疾病預后期待較高。本研究樂觀傾向與希望水平呈正相關(guān)，且樂觀傾向總分為(12.80±3.48)分，略低于梅雅琪等[20]癌癥患者研究結(jié)果。分析可能原因：癌癥發(fā)現(xiàn)初期尚能夠治愈疾病，而一旦發(fā)現(xiàn)晚期，只能用治療手段延緩疾病進程，這種結(jié)果對青年患者的打擊是致命的；長期放化療難以維持正常工作、生活能力，導致其角色紊亂和社會地位的喪失。提示醫(yī)護人員及照顧者應幫助患者渡過特殊的心理應激期，陪伴是最好的方式，使患者體會家庭和社會的關(guān)心，重燃生命的希望。

隨著醫(yī)療結(jié)構(gòu)的改革，醫(yī)保報銷疾病種類、比例都有所調(diào)整，但具有地域差異。有研究發(fā)現(xiàn)[21]，河南省不同治療方式的參保比例不同。肺癌技術(shù)受到醫(yī)院綜合水平、地區(qū)差異等因素的影響而發(fā)展受限，保險比例較低，報銷藥品種類較少，有些昂貴的藥物常不屬于報銷藥品行列。本研究中，新農(nóng)合醫(yī)療費支付方式與患者希望水平呈負相關(guān)。多數(shù)城鎮(zhèn)及城市社區(qū)醫(yī)保肺癌患者有固定經(jīng)濟收入，且醫(yī)保制度較為完善、承受疾病經(jīng)濟負擔較小，因此患者希望水平和生活質(zhì)量較高。而對于農(nóng)村新農(nóng)合肺癌患者，患病人群常在農(nóng)村地區(qū)，經(jīng)濟條件落后，后期易出現(xiàn)多種化療后并發(fā)癥。目前，我國癌癥報銷比例仍處于不均衡階段，三甲醫(yī)院的報銷比例低于二級醫(yī)院，這也加重新農(nóng)合患者的經(jīng)濟負擔，多種因素驅(qū)動下，患者易出現(xiàn)負性就醫(yī)情緒，降低其疾病治療積極性。提示：(1)制定切實可行的醫(yī)療政策，政府應根據(jù)地區(qū)差異結(jié)合患者治療需求探討相關(guān)補償標準。(2)結(jié)合國際醫(yī)學發(fā)展形勢，衛(wèi)生部可調(diào)整相關(guān)醫(yī)療保險政策，為農(nóng)村肺癌患者提供延續(xù)化護理，使醫(yī)院-家庭一體化。

綜上所述，我國青年肺癌患者希望水平有待提高。面對、經(jīng)濟收入、樂觀傾向、醫(yī)療費支付方式是希望水平的重要影響因素，為臨床或社區(qū)護理干預提供科學依據(jù)。健康教育注重提高患者的希望水平，呼吁社會和政府關(guān)注經(jīng)濟收入差、新農(nóng)合醫(yī)療支付的農(nóng)村青年肺癌患者，鼓勵患者及照顧者參與臨床決策，共同制定個體化干預，以提高患者希望水平。