柯燕娜， 溫桂芬， 姚君妍， 黃佳麗， 劉英男， 莊永青

深圳市人民醫(yī)院、暨南大學第二臨床醫(yī)學院、南方科技大學第一附屬醫(yī)院 1手術(shù)室， 2手顯微外科(廣東深圳 518020)

因新型冠狀病毒肺炎疫情，2020年1月23日廣東省啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應[1]，于2020年2月24日調(diào)整為二級響應[2]。疫情防控要求在不能排除新型冠狀病毒肺炎感染的情況下，急診手術(shù)按照疑似病例管理，醫(yī)護人員在三級防護下進行手術(shù)。斷指再植手術(shù)為手外科常見急診手術(shù)，對手術(shù)時間要求非常嚴格，肢體離斷后，斷肢完全缺血，組織缺血持續(xù)到一定時間，即使重建血液循環(huán)也難成活。此外，離斷肢體是否經(jīng)過冷藏，以及受傷的環(huán)境、氣溫等，對耐受缺血時限也有關(guān)系。對于離斷時間超過8～10 h的斷肢，為了減少斷肢缺血的時間對其成活的影響應盡快建立血液循環(huán)[3]。2020年3月9日我院手外科收治1例多指離斷患者，該患者從外市先后輾轉(zhuǎn)三家醫(yī)院，手指離斷時間已有7 h，病情緊急，需急診行手術(shù)治療。而新型冠狀病毒肺炎核酸檢查結(jié)果未報告，需啟動應急預案，按疑似病例患者手術(shù)的處理流程，在三級防護下行斷指再植手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，22 歲，云南人，未婚，液壓機壓傷致右手掌離斷毀損 7 h入院，患者否認 14 d內(nèi)有新型冠狀病毒肺炎疫區(qū)以及確診或疑似患者接觸病史，入院體溫 37.8℃，呼吸20次/min，心率80次/min，血壓120/92 mmHg;實驗室檢查提示: 白細胞(WBC)13.48×109·L-1，紅細胞(RBC)4.22×1012·L-1，血紅蛋白(Hb)135 g/L，中性粒細胞百分比(Neu%)92.3%，淋巴細胞絕對值0.56×109·L-1，淋巴細胞百分比4.2%，核酸檢測已采樣，結(jié)果未出；胸部 CT 未見明顯肺部異常。

1.2 ?？魄闆r 檢查見右手拇指、示指、中指、環(huán)指完全離斷，創(chuàng)面內(nèi)污染嚴重，創(chuàng)緣不整齊，右手掌創(chuàng)緣嚴重毀損，遠端離斷拇指指體較完整，小指近節(jié)以遠脫套性離斷(圖1)。X線片示右側(cè)1～4掌骨、大多角骨、小多角骨碎裂、大部分掌骨以及手指缺如，右第5掌骨遠端以及小指近節(jié)指骨骨折，小指遠節(jié)缺如(圖2)；術(shù)前診斷: 右手多指離斷傷。

圖1 患肢離斷近端

1.3 術(shù)前管理

1.3.1 人員準備 接到該患者的急診手術(shù)通知后，向本科室護長、醫(yī)院院感科及醫(yī)務科等相關(guān)管理部門匯報，統(tǒng)籌調(diào)配經(jīng)驗豐富的?？剖中g(shù)護理人員成立應急手術(shù)小組，立即啟動應急預案。配備2組共4名護士：手術(shù)間2名護士，供應組2名，其中手術(shù)間外1名輔助護士負責物品供應，傳遞術(shù)中短缺物品時從準備間間接傳遞，避免室內(nèi)外人員直接接觸。在感控督導員監(jiān)督下落實相關(guān)工作，確保所有人員正確執(zhí)行隔離技術(shù)和維護環(huán)境安全。緩沖間兩側(cè)的門不能同時開啟，以減少區(qū)域之間空氣流通。

圖2 患者傷后X線圖像

1.3.2 用物準備

1.3.2.1 專用手術(shù)間啟動使用 術(shù)前30 min開啟凈化和負壓系統(tǒng)，觀察房間負壓值，確保手術(shù)間處于最小靜壓差絕對值應≥5 Pa；手術(shù)間溫度調(diào)至21～25℃、相對濕度40%～60%。

1.3.2.2 手術(shù)間用物配備 洗手護士準備手術(shù)用物，包括?？茢嘀冈僦菜璧娘@微鏡及顯微器械，顯微鏡需用腔鏡套進行覆蓋保護；巡回護士清理簡化術(shù)中不需要的儀器設(shè)備和物品，使用電動負壓吸引器、電刀主機、動力系統(tǒng)、X線機、自動氣壓止血帶，遮蓋不易清潔的物體表面，用防滲透單鋪手術(shù)床墊。

1.3.2.3 檢查特異性感染通達標及符合要求 手術(shù)間外輔助護士檢查2個清潔走道門全部鎖閉，形成獨立封閉空間; 將手術(shù)間電動門改為手動模式。同時，手術(shù)間門上醒目標識“疑似新冠肺炎”，謝絕參觀。鋪消毒地墊：在手術(shù)間出入患者門口地面鋪一浸濕含2 000 mg/L有效氯消毒液的中單。

1.3.2.4 術(shù)后器械及護目鏡消毒準備 醫(yī)輔人員檢查黃色醫(yī)療垃圾袋完好性，包含利器盒在內(nèi)的醫(yī)療垃圾容器全部套雙層黃色醫(yī)療垃圾袋；手術(shù)間外輔助護士把消毒液放置房間內(nèi)：白色桶內(nèi)準備2 000 mg/L有效氯消毒液，供手術(shù)人員浸泡污染器械及消毒；另一帶刻度白桶內(nèi)準備5 000 mg/L有效氯消毒液，供浸泡吸引瓶外膽、手術(shù)專用小桶、小盆；紅色桶準備1 000 mg/L有效氯消毒液，放在準備間浸泡護目鏡。

1.3.3 參與手術(shù)人員按三級防護裝備啟動 巡回護士通知病房送患者，需要進入手術(shù)間人員在感控督導員監(jiān)督下完成三級防護裝備，全部使用包頭拖鞋、N95口罩(檢查密合性)，戴護目鏡，穿戴防護服，防護面屏，具體步驟如下。

1.3.3.1 巡回護士準備 手消毒、戴防護口罩、戴護目鏡、穿防護服、戴第一層手套、戴一次性手術(shù)帽、一次性外科口罩、穿防滲一次性隔離衣、戴第二層手套、戴防護面屏、穿靴套、穿鞋套、進入手術(shù)間。

1.3.3.2 洗手護士準備 手消毒、戴防護口罩、戴護目鏡、穿防護服、戴第1層手套、戴一次性手術(shù)帽、一次性外科口罩、穿防滲一次性隔離衣、戴第2層手套、戴防護面屏、穿靴套、穿鞋套、進入手術(shù)間、外科手消毒、穿一次性無菌手術(shù)衣、戴第3層無菌手套。

1.4 術(shù)中手術(shù)管理 由于啟動三級防護，參與手術(shù)個人防護裝備會降低醫(yī)護人員的視、聽、觸覺，影響操作的精準性，易發(fā)生職業(yè)暴露，因此，我們在手術(shù)中做到以下防護措施。

1.4.1 加強與手術(shù)醫(yī)生的溝通配合 要穩(wěn)、準地傳遞器械，傳遞銳器時采用無觸式傳遞方法，避免發(fā)生銳器傷，避免血液、體液噴濺造成污染。

1.4.2 遵循安全注射原則靜脈注射和術(shù)中抽藥、給藥應注意安全注射操作，避免發(fā)生針刺傷。

1.4.3 手術(shù)麻醉的配合 患者實施氣管插管全身麻醉，氣管插管是高危操作，可噴濺分泌物、血液或產(chǎn)生飛沫或氣溶膠。麻醉科醫(yī)生需要超近距離接觸患者，靠近患者頭面部觀察和監(jiān)測，被感染風險性極大，應采用三級防護，加強隔離飛沫和接觸的防護措施，患者面罩通氣時用濕紗布遮蓋口鼻[4]；確保面罩和呼吸回路之間或面罩和簡易呼吸器之間加裝高效防水過濾器；所有氣道工具必須封裝于雙重密封袋并消毒處理。

1.4.4 氣溶膠產(chǎn)生與避免 電外科設(shè)備的使用均不可避免地會產(chǎn)生大量氣溶膠，為預防氣溶膠傳播，盡量減少術(shù)中使用電外科設(shè)備使用頻次，使用電外科吸煙裝置，減少氣溶膠的擴散。

1.4.5 導尿管的留置與作用 麻醉后予留置尿管，按無菌操作原則進行，動作熟練、準確、輕柔。留置導尿管可以讓患者在手術(shù)過程中進行排尿，此手術(shù)時間較長，術(shù)中有較多液體輸入，不留置尿管易引起膀胱過度充盈極易損傷膀胱；留置尿管利于我們術(shù)中對尿量、尿液顏色、性質(zhì)的觀察，記錄尿量，觀察腎功能；術(shù)中做好導尿管的護理，避免尿管脫落或折彎。

1.4.6 護士間的相互配合 術(shù)中添加物品時，手術(shù)間內(nèi)巡回護士利用手勢等方式傳遞給輔助護士，由準備間輔助護士戴手套開門間接傳遞物品，避免污染。

1.4.7 防護眼鏡的使用 霧氣影響手術(shù)中的操作，術(shù)前在護目鏡的鏡片上涂抹防霧劑。斷指再植手術(shù)需要在顯微鏡下進行操作，手術(shù)醫(yī)生在佩戴護目鏡及防護面屏的情況下，影響顯微鏡下操作，增加手術(shù)難度，術(shù)中及時按照手術(shù)醫(yī)生要求對顯微鏡位置、光源亮度等進行調(diào)整，保障斷指再植手術(shù)的順利進行(圖3)。

圖3 術(shù)中操作照片

1.5 術(shù)后管理

1.5.1 手術(shù)患者的轉(zhuǎn)運 由手術(shù)間外其他手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和醫(yī)輔人員穿戴好防護設(shè)備(一次性隔離衣，防護面罩)后專車護送患者從原來的特異性通道轉(zhuǎn)運，掛隔離牌，用一次性床單保護轉(zhuǎn)運車床，使用后用過氧化氫濕紙巾擦拭消毒；此外患者需全程佩戴一次性外科口罩。

1.5.2 手術(shù)人員出手術(shù)室流程 嚴格遵循脫卸防護裝備流程，禁止未脫摘防護用品情況下離開手術(shù)間和緩沖區(qū)，脫摘防護用品時動作要輕柔，操作幅度小，向污染面翻卷，防止皮膚暴露接觸污染面，防護服脫至頸部位置避免接觸皮膚、脫防護口罩禁止接觸口罩前面，需同時抓住兩根松緊帶，提過頭部脫下，避免污染耳朵。手套污染時，及時再戴一層進行操作。脫卸防護裝備的每一步均進行手消毒，所有防護裝備全部脫完后再次手消毒、洗手，同時注意沐浴時間>30 min，注意進行口腔、鼻腔及外耳道的清潔，再更衣。

1.5.3 復用手術(shù)物品處理 遵循先消毒，后清洗，再滅菌的原則。器械關(guān)節(jié)全部打開放入準備好的消毒桶內(nèi),全部浸沒，泡30 min，然后放回未被污染的器械盒內(nèi)密封，未出核酸結(jié)果需注明“新冠檢測結(jié)果未出”。復用護目鏡直接放入盛有消毒液的容器內(nèi)浸泡消毒。

1.5.4 術(shù)中所產(chǎn)生的廢棄物處理 脫下的防護面屏等非一次性使用的物品直接放入盛有2 000 mg/L含氯消毒液的容器內(nèi)浸泡；其余一次性使用的物品放入雙層黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋，采用鵝頸結(jié)式封口，分層封扎，作為醫(yī)療廢物集中處置，醫(yī)療廢物專用包裝袋外標注“疑似新冠肺炎”標識。含病原體組織和相關(guān)保存液屬高危廢物，作化學消毒處理后按感染性廢物處理。

1.5.5 手術(shù)間終末消毒

1.5.5.1 關(guān)閉手術(shù)間層流和送風 采用過氧化氫溶膠噴霧及紫外線消毒同時作用，消毒1 h。手術(shù)間至少關(guān)閉2 h以上再重新開啟層流與通風。

1.5.5.2 空氣凈化系統(tǒng) 通知層流工程技術(shù)人員，按相關(guān)規(guī)范要求對負壓手術(shù)間高效過濾器和回風口過濾器進行更換，擦拭與消毒排風口、回風口與送風口。

1.5.5.3 密閉消毒后手術(shù)間環(huán)境的物表消毒 地面使用有效氯2 000～5 000 mg/L含氯消毒劑擦拭，保持30 min后用清水拖地；器械車、儀器設(shè)備、操作臺等表面，使用有效氯1 000～2 000 mg/L含氯消毒劑擦拭，保持30 min后再用清水擦拭。拆除顯微鏡等設(shè)備原先的保護套，用過氧化氫消毒濕紙巾擦拭，作用2 min。

1.5.5.4 負壓手術(shù)間消毒處理完畢 與感染管理科聯(lián)系進行物表和空氣采樣檢測，結(jié)果合格后方可用于非新型冠狀病毒肺炎患者的手術(shù)，進行記錄并做好交接。

2 結(jié)果

患者手術(shù)后情況穩(wěn)定，送病房隔離間觀察，每4 h測量1次體溫，每小時觀察再植手指血運及皮溫(圖4)，予抗感染、抗凝、抗血管痙攣治療。術(shù)后6 h核酸檢測結(jié)果為陰性，結(jié)合術(shù)前胸部CT檢查未見明顯的肺部炎性改變，經(jīng)院內(nèi)新型冠狀病毒肺炎專家組會診，解除隔離。術(shù)后2周患者無感染，無發(fā)熱，再植拇指成活良好。

圖4 術(shù)后患肢外觀

3 討論

3.1 疫情期間手術(shù)人員配備的增加 2020年1月國家衛(wèi)健委公布的《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術(shù)指南(第一版)》[5]明確提出，要求各醫(yī)療機構(gòu)制定應急預案及工作流程。疫情期間，手術(shù)室作為急重癥患者的手術(shù)搶救場所，在手術(shù)搶救工作中接觸疑似/確診新型冠狀病毒肺炎感染病例風險較高，此手術(shù)由原來只需洗手護士、巡回護士便可配合完成的手術(shù)，在疫情期間，特增加供應組兩名護士，充分發(fā)揮團隊合作精神，更利于手術(shù)的安全高效完成。

3.2 手術(shù)物品的準備[6-7]除準備一般創(chuàng)傷外科所用的器械之外，還必須準備小血管縫合的器械、無損傷縫線、顯微鏡防霧劑，盡量避免手術(shù)中開門取物，包括常規(guī)儀器設(shè)備、手術(shù)器械、敷料、一次性手術(shù)耗材、安全留置針、無針輸液接頭、輸液液體和藥品。手術(shù)盡量使用一次性物品，特別是需使用一次性手術(shù)鋪單及手術(shù)衣，復用的設(shè)備配件等物品盡量使用一次性保護套加以保護。手術(shù)間內(nèi)準備醫(yī)療廢物專用包裝袋、利器盒、標本袋、含氯消毒劑、器械浸泡容器、各類清潔工具、封扎帶、標記貼、標記筆等，確保急診手術(shù)的安全高效完成，防止發(fā)生院內(nèi)感染。

3.3 三級防護下術(shù)間溫度的調(diào)整 隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展，對手術(shù)室適宜溫濕度的理念也發(fā)生改變，更重視手術(shù)醫(yī)師的舒適度[8]。手術(shù)醫(yī)師長時間在無影燈下工作，手術(shù)室溫度>21℃，容易出汗污染手術(shù)野，而燥熱也影響工作情緒。國外(美國)推薦的手術(shù)室溫度標準普遍有所降低。根據(jù)2008年美國手術(shù)室護士協(xié)會圍手術(shù)期的標準和建議，手術(shù)室溫度應保持在20～22.8℃。而醫(yī)護人員在三級防護下，體感溫度比室溫要高1～2℃，所以術(shù)中采取術(shù)間溫度降低1～2℃，對醫(yī)護人員是合適的。術(shù)中對患者做好保暖措施，使用變溫毯和加溫靜脈液體，能降低患者術(shù)后顫抖及感染的發(fā)生率，患者的體溫無明顯差異性。不適應的溫濕度不利于無菌環(huán)境的維持，反而提高切口感染的機會，降低切口愈合的能力。

3.4 關(guān)注三級防護下醫(yī)護人員身心變化 新型冠狀病毒肺炎作為一種傳染性疾病突如其來，對我們每個人來說，都是一種強烈的應激情境，我們需要對環(huán)境威脅和挑戰(zhàn)有一個適應過程[9]。三級防護下面對體液的流失、防護鏡起霧引起的視線不清、精細操作能力下降和語言溝通效果下降等多種身心挑戰(zhàn)，需要醫(yī)護人員以積極心態(tài)面對，我們不僅需要關(guān)注醫(yī)護人員的生理需求，同樣也要了解心理方面的需要與訴求，以及可能引發(fā)的心理、精神問題，對每個醫(yī)護工作者提供心理支持。因此，更需加強醫(yī)護人員防控理念和手術(shù)室護理管理，規(guī)范疫情期間急重癥患者的急診手術(shù)流程非常必要。

3.5 患者轉(zhuǎn)運 轉(zhuǎn)運前患者的靜脈通道、尿管給予相應固定、夾閉，避免轉(zhuǎn)運過程受到牽拉。轉(zhuǎn)運中適當抬高患肢體，以利于靜脈回流，防止和減少肢體的腫脹，密切觀察指端血液循環(huán)，避免碰撞。接送疑似或確診的新型冠狀病毒肺炎患者手術(shù)患者需專車專用，專用電梯、專用通道出入手術(shù)間，轉(zhuǎn)運后做好終末消毒處理[10]。