黃天志, 朱燦敏, 董巍, 李強(qiáng), 何安兵, 熊濤

武漢市第五醫(yī)院新冠發(fā)熱病房16區(qū)(湖北武漢 430050)

武漢市第五醫(yī)院自2020年1月21日作為武漢市第一批發(fā)熱定點(diǎn)收治醫(yī)院以來，收治新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)[1]患者近千例。隨著疫情進(jìn)一步蔓延，武漢市COVID-19需維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者感染新型冠狀病毒的情況逐漸增多，武漢市政府指定我院作為此類患者定點(diǎn)治療醫(yī)院。我們將2020年2月13日至3月3日以來共收治的需MHD患者合并COVID-19情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集78例需MHD患者合并COVID-19，依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版 修正版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)新型冠狀病毒核酸檢測陽性病例；(2)影像學(xué)支持的臨床確診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非新型冠狀病毒感染確診病例；(2)疑似病例經(jīng)2次以上核酸檢查陰性，且無影像學(xué)支持依據(jù)。

核酸檢查為咽拭紙采樣檢查，如初次檢查為可疑陽性或陰性均需多次(3次)采樣復(fù)查。CT檢查：所有患者入院后均行胸部CT檢查，對于初次CT不能確診的每隔3 d復(fù)查，連續(xù)復(fù)查2次如病灶無擴(kuò)大，可排除診斷。所有患者均為長期接受MHD患者。

1.2 臨床分型 根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(第六版)》進(jìn)行臨床分型。輕型、普通型、重型、危重型。重型指具有以下之一者：呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mmHg。危重型指具有以下之一者：出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需重癥監(jiān)護(hù)病房治療。

1.3 治療方法 所有患者入院后重新評估，制定個體化透析方案(采用用德國費(fèi)森尤斯4008S型透析機(jī)，碳酸氫鹽透析。每周透析2～3次，每次透析時間4 h，透析器為尼普洛FB130G，超濾系數(shù)15.3 mL/(h·mmHg)，透析面積1.3 m2，血流量250～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，用普通肝素或低分子肝素抗凝，每次脫水量不超過干體重的5%，透析器和管路為一次性使用)；并進(jìn)行基礎(chǔ)疾病控制：如控制血壓、血糖等；抗病毒治療采用阿比朵爾(0.2 g/次，3次/d)或奧司他韋(75 mg/次，2次/d)治療，一般5～7 d，少數(shù)患者可延長至10 d；部分患者因合并細(xì)菌性肺炎給予抗菌藥物治療；少數(shù)患者因合并其他基礎(chǔ)疾病如血小板減少、營養(yǎng)障礙等患者，給予對癥處理。

1.4 實驗室檢查 行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素源(PCT)、腦鈉肽(BNP)等檢查，其中血常規(guī)包括白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組患者78例，男54例，女24例；發(fā)病年齡(63.75±8.37)歲；維持透析時間為(5.8±4.3)年；其中合并高血壓72例；合并糖尿病38例；合并胸腔積液34例； 合并冠心病24例；合并慢性支氣管炎18例；高鉀血癥10例；合并腸道腫瘤1例，合并血小板減少1例以及多囊腎等其他疾病12例。見表1。

表1 一般臨床資料

2.2 臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸 有發(fā)熱、咳嗽、胸悶等癥狀14例；乏力、納差28例；無任何癥狀36例。其中輕型46例，普通型20例，重型12例，危重型0例。其中重型患者中死亡5例：3例由重癥轉(zhuǎn)為危重癥，病情進(jìn)展加重，胸悶、喘氣、血氧飽和度進(jìn)行性下降，均在24 h內(nèi)死亡；另2例因胸腔積液、心力衰竭、高鉀血癥等綜合因素死亡。

2.3 核酸檢測與影像學(xué)檢查 初次核酸檢測陽性為40例，其中12例為可疑陽性；2次及3次復(fù)查后核酸陽性為100%。

CT檢查：所有患者入院后均行胸部CT檢查，其中初次CT檢查陽性為52例，其影像學(xué)改變?yōu)槌湫头尾棵ＡЦ淖兺?，不少患者合并有胸腔積液，其中有8例患者為入院時無胸腔積液，后復(fù)查發(fā)現(xiàn)存在胸腔積液情況。見圖1。影像學(xué)(CT)初檢陽性56例(71.7%)，初次核酸檢查陽性40例(51.2%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=138.76，P<0.05)。

2.4 臨床分型與炎性指標(biāo) 輕型及普通型患者的白細(xì)胞計數(shù)基本正常，CRP、PCT輕微升高，BNP升高；而重癥患者CRP、PCT、BNP顯著升高，白細(xì)胞計數(shù)正常或輕微升高，淋巴細(xì)胞顯著下降。見表2。

3 討論

COVID-19傳播源主要為被感染的患者，其傳播途徑主要是呼吸道飛沫和接觸[3]，本組患者均為在武漢市各醫(yī)院/血透中心進(jìn)行透析治療的患者，沒有發(fā)現(xiàn)有2例以上的群集性感染，提示COVID-19可能不經(jīng)過血液傳播，這與國內(nèi)學(xué)者[4]報道的COVID-19不經(jīng)過血液傳播一致。這些患者感染的主要原因是他們的家屬發(fā)生感染或因頻繁進(jìn)入醫(yī)療場所被感染所致。本組資料表明男性易感，占比69.1%明顯高于女性，符合武漢地區(qū)COVID-19流行病學(xué)特點(diǎn)[5]，具體機(jī)制不詳，可能與男性更多參與社會聚會有關(guān)。

注：A：COVID-19典型肺部改變；B、C為同一患者，B 為2月6日入院前無胸腔積液，C為2月24日復(fù)查CT左側(cè)胸腔積液；D：COVID-19合并胸腔積液

表2 不同類型COVID-19患者實驗室檢查指標(biāo)的比較

本組患者大多數(shù)臨床癥狀不典型，呼吸道癥狀輕微，且很多患者無任何不適。本組患者中有呼吸道癥狀者僅占17.9%；而乏力、食欲減退者占比約35.8%，而乏力及食欲減退均為需MHD患者常見癥狀；完全無任何不適者占46.1%，提示需MHD患者作為高危人群，應(yīng)高度重視，認(rèn)真做好篩查工作，他們既是傳染源又是被傳染對象[6]。武漢市疫情期間對所有需MHD患者進(jìn)行連續(xù)2次核酸和胸部CT檢查，其中任何一項陽性立即將他們轉(zhuǎn)移至定點(diǎn)醫(yī)院，進(jìn)行集中收治，這樣可以做到全面篩查、早期發(fā)現(xiàn)、早期隔離。CT檢查用于識別COVID-19感染陽性率高于初次咽拭紙核酸，是由于疫情初期，核酸檢測存在一定的缺陷，核酸采樣過程不規(guī)范，檢測機(jī)構(gòu)技術(shù)水平和檢測流程不一致，不同批次核酸試劑的敏感性不一樣，以及核酸自身存在假陰性及假陽性的系統(tǒng)性誤差所致。隨著核酸檢測技術(shù)的提高以及核酸試劑全面推廣和檢測流程的改善，核酸檢測準(zhǔn)確率得到極大的提高，后期的準(zhǔn)確率可以達(dá)到95%以上[7]。本組資料顯示約43.5%患者合并胸腔積液，這與既往的報道[8]COVID-19患者一般不出現(xiàn)胸腔積液存在差別，其可能的原因為大多數(shù)需MHD患者可能合并胸腔及心包積液。但我們的資料顯示有8例患者在入院時無胸腔積液，隨后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)存在胸腔積液，這提示新型冠狀病毒對需MHD患者的胸腔積液可能有影響。其產(chǎn)生的機(jī)制可能為COVID-19不僅只侵犯肺部，同時對心、腦、腎均有損害，由于腎臟的進(jìn)一步損害(盡管需MHD患者腎功能衰竭，但仍然有殘余腎功能)，導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失加重，因而出現(xiàn)胸腔積液[9]。新近的COVID-19病檢報告提示COVID-19除肺部外，心、腦、腎等臟器均有不同程度損害[10]。但本研究也存在一定的局限性，由于這些患者為不同血透中心的患者，他們的日常血透管理以及自我控制不佳有關(guān)，同時與他們的免疫力下降導(dǎo)致合并COVID-19感染也有關(guān)。

需MHD患者合并COVID-19重癥型預(yù)后差，尤其是重癥轉(zhuǎn)化為危重癥時進(jìn)展迅速，往往無任何征兆即發(fā)生嚴(yán)重缺氧，很快死亡。本組12例重癥患者，死亡5例，病死率(41.6%)遠(yuǎn)超過普通COVID-19重癥型，有研究表明多數(shù)COVID-19患者死亡的原因可能是炎癥因子升高，誘發(fā)炎癥風(fēng)暴，出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，進(jìn)而多器官衰竭，導(dǎo)致死亡[11]。由于需MHD患者長期腎素-血管緊張素抗體升高，使得細(xì)胞中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)含量明顯下降，Ang-(1-7)水平下降，而患COVID-19后進(jìn)一步加重心臟及腎臟的負(fù)擔(dān)，使得ACE2下降加速肺損傷，最終出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征；有報道COVID-19患者在死亡前，100%出現(xiàn)了中等以上程度的腎功能衰竭[12]。此外，這些患者可能平素即合并心功能不全，尤其是重癥患者BNP水平顯著升高，直接影響心臟功能，出現(xiàn)病情迅速加重，死于心臟因素[13]。根據(jù)我們的臨床資料表明，需MHD患者合并COVID-19死亡的另一主要原因是患者合并胸腔積液，隨著胸腔積液進(jìn)一步加重，誘發(fā)縱隔擺動，出現(xiàn)呼吸困難，導(dǎo)致急性左心衰竭而迅速死亡。本組資料顯示重癥患者CRP、PCT明顯升高，而淋巴細(xì)胞計數(shù)顯著下降，與輕癥患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這提示輕癥患者可能只是為單純病毒感染，而重癥患者可能細(xì)菌感染，出現(xiàn)全身性炎性指標(biāo)上升。有資料表明NBP、PCT、CRP升高，以及中性粒細(xì)胞下降均是COVID-19患者不良預(yù)后的重要指標(biāo)[14]，而對于需MHD患者合并COVID-19來說同樣如此。

需MHD患者合并COVID-19的治療是一個多學(xué)科的綜合治療，需要通力協(xié)作完成，充分透析治療是關(guān)鍵。我們的體會是在最初的1周左右，由于這些不同醫(yī)院轉(zhuǎn)診過來的患者其平時透析資料不完整，且接診工作繁雜，導(dǎo)致部分患者透析不充分，加上血壓、血糖控制不佳，出現(xiàn)病情加重。一方面由于透析不充分導(dǎo)致水鈉潴留，加重心、肺負(fù)擔(dān)，另一方面由于COVID-19加重腎臟損傷，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重。為應(yīng)對這一局面我們采取聯(lián)合查房，制定個體化治療方案，并充分透析治療，此后的病情明顯得到控制。到目前為止COVID-19仍無任何特殊有效的治療方法，我們的臨床體會是中成藥連花清瘟膠囊有一定的輔助作用；同時及時、有效的對癥治療亦尤為關(guān)鍵，如積極控制血糖、血壓，維持電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持等對癥治療。此外，對于臨床達(dá)到治愈的患者，我們制定了一套高于國家標(biāo)準(zhǔn)的出院要求：臨床癥狀消失，體溫連續(xù)3 d以上正常，肺部影像學(xué)提示病灶開始吸收，且連續(xù)3次以上核酸檢查陰性；同時專門設(shè)置獨(dú)立的隔離病房，為他們繼續(xù)隔離治療2周。這樣有助于他們回歸家庭和社區(qū)，可以讓患者到其他非發(fā)熱醫(yī)院接受透析治療，有利于對疫情管理與控制。疫情期間，所有患者的轉(zhuǎn)運(yùn)均由防控指揮部統(tǒng)一安排，統(tǒng)一接送；所有患者均實行全封閉隔離管理，減少感染與被感染的機(jī)會。需MHD患者是一類為特殊的群體，他們合并新型冠狀病毒感染后受特殊時期醫(yī)療條件限制，這些病例資料可能存在偏差；且總體病例數(shù)不多，有不少危重患者在ICU治療沒有入組，因此本研究更多的是在普通型患者治療上獲得了一定的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗。

綜上所述，需MHD患者合并COVID-19是一類特殊人群，他們的臨床表現(xiàn)不典型，重癥死亡率高，個體化綜合治療尤為關(guān)鍵，需要全面關(guān)懷與管理。這些都與普通COVID-19有很大區(qū)別。隨著對COVID-19病毒的不斷認(rèn)識，將更加有利于指導(dǎo)后期的臨床工作。