劉淼， 周細(xì)坤

湖北省第三人民醫(yī)院陽(yáng)邏院區(qū)檢驗(yàn)科(湖北武漢 431400)

根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》，核酸檢測(cè)和病毒基因測(cè)序是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，除此之外，患者還需在檢驗(yàn)科做其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。病毒學(xué)抗體檢查是新型冠狀病毒篩查的重要方法之一，發(fā)熱患者在發(fā)熱門(mén)診經(jīng)常會(huì)被要求進(jìn)行呼吸道病毒檢測(cè)，這就會(huì)涉及到有血液、咽拭子等已經(jīng)明確含有高濃度病毒的標(biāo)本，這些標(biāo)本往往會(huì)產(chǎn)生高濃度的氣溶膠，特別是在血液標(biāo)本離心后[2-3]。在新版的病毒性肺炎診療方案中，較以往新增的傳播途徑中，明確提示在相對(duì)封閉的環(huán)境中，長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠的情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1]。檢驗(yàn)科醫(yī)務(wù)人員不僅要接觸含有病毒的標(biāo)本，窗口人員還要接觸可能是疑似病毒性肺炎的患者，其感染風(fēng)險(xiǎn)也被證實(shí)[4]，因此醫(yī)護(hù)人員的管理和防護(hù)顯得尤為重要。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于新型冠狀病毒實(shí)驗(yàn)室防控流程的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道較少，檢驗(yàn)科查閱各種文件、資料和學(xué)習(xí)同道的工作經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)本科室現(xiàn)有場(chǎng)地、設(shè)備和人員現(xiàn)狀，特制定了相應(yīng)的防控方案。目前科室防控流程較規(guī)范，對(duì)所有疫情期間在崗工作人員經(jīng)各項(xiàng)檢測(cè)和檢查后判定無(wú)一人感染，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)分享如下，希望得到同道及專(zhuān)家的指正。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月31日至2020年3月9日湖北省第三人民醫(yī)院陽(yáng)邏院區(qū)檢驗(yàn)科在崗工作人員作為觀察對(duì)象，共有24人，其中男10人，女14人；年齡23～56歲，平均(32.87±8.47)歲。所有觀察對(duì)象疫情前均無(wú)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，也無(wú)基礎(chǔ)疾病。

1.2 儀器與試劑 主要儀器和試劑有雅培Abbott全自動(dòng)生化儀C16000，希森美康Sysmex血細(xì)胞分析儀XS-500i，深圳華科瑞免疫定量分析儀HR201，深圳希萊恒全自動(dòng)特定蛋白分析儀H790，北京普朗新技術(shù)有限公司紅細(xì)胞沉降率測(cè)定儀PUC-2068A，新型冠狀病毒抗體檢測(cè)試劑盒來(lái)自英諾特(唐山)生物技術(shù)有限公司，其余儀器均采用其配套試劑。由于本院區(qū)沒(méi)有核酸檢測(cè)能力，對(duì)檢驗(yàn)科每個(gè)工作人員進(jìn)行鼻咽拭子采樣后，送新洲區(qū)疾病控制中心進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)。胸部影像學(xué)檢測(cè)儀器為GE公司的256排Revolution CT。

1.3 方法

1.3.1 建立檢驗(yàn)科防控工作組織架構(gòu) 成立檢驗(yàn)科防控小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，科室副主任、組長(zhǎng)、生物安全管理員作為組員。分別負(fù)責(zé)與行政部門(mén)協(xié)調(diào)、臨床溝通、物資領(lǐng)取、物資分配、科內(nèi)排班、院感培訓(xùn)、院感監(jiān)督、人員健康管理、心理疏導(dǎo)等工作，彼此分工合作，各司其職，使科內(nèi)防控工作有條不紊的進(jìn)行。

1.3.2 根據(jù)崗位特性設(shè)立不同防護(hù)級(jí)別 針對(duì)檢驗(yàn)科不同崗位進(jìn)行分類(lèi)，根據(jù)不同崗位職責(zé)特點(diǎn)、防護(hù)級(jí)別、科室配備防護(hù)用品、個(gè)人要求等因素進(jìn)行細(xì)化分類(lèi)[5-10]。各崗位分類(lèi)防護(hù)要求見(jiàn)表1。

表1 各崗位或區(qū)域分級(jí)防護(hù)要求

1.3.3 確立檢驗(yàn)科工作人員穿脫防護(hù)用品的順序(以三級(jí)防護(hù)為例)

1.3.3.1 穿防護(hù)用品順序 從清潔區(qū)進(jìn)入緩沖區(qū)，經(jīng)六步洗手法消毒后，戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并做密合性檢查，戴一次性圓帽，戴護(hù)目鏡或者防護(hù)面屏，隨后穿防護(hù)服，穿戴一次性鞋套，最后戴一次性乳膠手套，然后進(jìn)入污染區(qū)。

1.3.3.2 脫防護(hù)用品順序 從污染區(qū)進(jìn)入緩沖區(qū)時(shí)，先脫鞋套，摘掉手套，進(jìn)行手衛(wèi)生，脫掉防護(hù)服，再進(jìn)行手衛(wèi)生，摘下護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，進(jìn)行手衛(wèi)生，摘一次性圓帽，進(jìn)行手衛(wèi)生，摘下醫(yī)用防護(hù)口罩，手衛(wèi)生，最后脫掉工作服后進(jìn)行流動(dòng)水六步洗手法，進(jìn)入清潔區(qū)[10]。

1.3.4 確立檢驗(yàn)科分區(qū)及布局 本科室由門(mén)診組、生化組、免疫組、血庫(kù)組成。在檢驗(yàn)科內(nèi)部劃分三區(qū)兩通道，三區(qū)即清潔區(qū)、緩沖區(qū)、污染區(qū)，兩通道為清潔通道、污染通道。兩個(gè)通道均有門(mén)禁，本科室工作人員穿生活裝由清潔通道刷門(mén)禁卡進(jìn)入科室，運(yùn)送標(biāo)本及穿工作服的人員刷門(mén)禁卡從污物通道進(jìn)出，醫(yī)療廢物也必須從污物通道進(jìn)出。進(jìn)出相關(guān)區(qū)域，有相應(yīng)穿脫防護(hù)用品流程，也有相應(yīng)的防護(hù)級(jí)別[11]。

1.3.5 檢驗(yàn)科各崗位或區(qū)域的防護(hù)措施和工作流程

1.3.5.1 檢驗(yàn)科標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)人員 感染區(qū)護(hù)士在穿戴好防護(hù)用品后，為患者采集血液、痰液、咽拭子等標(biāo)本，放入黃色醫(yī)療垃圾袋中，套雙層垃圾袋。檢驗(yàn)科標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)人員收集標(biāo)本時(shí)，做好三級(jí)防護(hù)，用專(zhuān)門(mén)的密閉轉(zhuǎn)運(yùn)箱盛裝標(biāo)本。運(yùn)送人員走污物電梯，按醫(yī)院相關(guān)路線，從檢驗(yàn)科污物通道進(jìn)入科室，按專(zhuān)業(yè)組分發(fā)標(biāo)本。

標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱的清潔消毒：院內(nèi)標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱，每次使用后用2 000 mg/L有效氯消毒液浸泡30 min，清水沖洗干凈，晾干備用。外送標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱，每次使用后先用2 000 mg/L有效氯消毒液對(duì)污染表面擦拭消毒，作用30 min，再在清潔基礎(chǔ)上用2 000 mg/L有效氯消毒液擦拭消毒作用30 min，清水沖洗干凈晾干備用[11-13]。

1.3.5.2 檢驗(yàn)科門(mén)診窗口人員 檢驗(yàn)科采血窗口嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一巾一墊一帶，所有采血用品都為一次性無(wú)菌用品。采血窗口及體液窗口人員均為三級(jí)防護(hù)。(1)空氣消毒。由于檢驗(yàn)科窗口為開(kāi)放性窗口，空氣與外界相通，平時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，加強(qiáng)空氣流通，并根據(jù)氣候條件適時(shí)調(diào)節(jié)。采用移動(dòng)式紫外線燈對(duì)工作環(huán)境每天至少照射2次，每次1 h及以上[14]。(2)物體表面消毒。配置2 000 mg/L有效氯消毒液，用污染區(qū)專(zhuān)用抹布對(duì)采血臺(tái)面、試驗(yàn)臺(tái)桌面、門(mén)診儀器表面、墻面開(kāi)關(guān)、鍵盤(pán)、鼠標(biāo)、椅子等進(jìn)行擦拭。若在操作過(guò)程中有血液噴濺、或者標(biāo)本溢灑，應(yīng)在溢灑處用2 000 mg/L有效氯消毒液浸泡作用30 min后擦拭。每個(gè)時(shí)間段工作結(jié)束后，擦拭消毒護(hù)目鏡和面屏，消毒順序?yàn)橄壤锖笸狻?3)地面消毒。門(mén)診采血及體液窗口地面均使用2 000 mg/L有效氯消毒液進(jìn)行專(zhuān)用拖布擦拭，有肉眼可見(jiàn)污染物時(shí)，先用一次性吸水材料完全清除污漬后，再進(jìn)行消毒。(4)醫(yī)療廢物的管理。因大小便等體液及分泌物中有新型冠狀病毒的可能，所有疑似或者確診患者的標(biāo)本均在配置好的2 000 mg/L有效氯消毒液浸泡30 min后倒入廢物池中。

1.3.5.3 檢驗(yàn)大廳工作人員 (1)為非COVID-19患者標(biāo)本檢測(cè)的崗位，工作人員采用二級(jí)防護(hù)。為COVID-19患者標(biāo)本檢測(cè)的崗位，工作人員采用三級(jí)防護(hù)。(2)常規(guī)操作。對(duì)臨床疑似或者確診COVID-19患者標(biāo)本，在離心時(shí)，應(yīng)做好氣溶膠傳播的預(yù)防。具體操作為，按各項(xiàng)目的轉(zhuǎn)速在離心機(jī)中離心，離心后在離心機(jī)中靜置30 min，然后在生物安全柜中拔掉采血管的蓋子，再靜置30 min，之后工作人員嚴(yán)格執(zhí)行各組SOP文件，進(jìn)行下一步操作。(3)空氣消毒。配備移動(dòng)紫外燈，對(duì)各個(gè)區(qū)域在無(wú)人的情況下照射1 h及以上，每天不少于2次，做好記錄，并加強(qiáng)大廳的通風(fēng)。(4)物體表面消毒。配置2 000 mg/L有效氯消毒液，用污染區(qū)專(zhuān)用抹布對(duì)試驗(yàn)臺(tái)桌面、儀器表面、墻面開(kāi)關(guān)、鍵盤(pán)、鼠標(biāo)、椅子等進(jìn)行擦拭。(5)地面消毒。地面均使用2 000 mg/L有效氯消毒液進(jìn)行專(zhuān)用拖布擦拭，有肉眼可見(jiàn)污染物時(shí)，先用一次性吸水材料完全清除污漬后，再進(jìn)行消毒。

1.3.5.4 污染區(qū)其他工作房間 包括醫(yī)療廢物暫存間、試劑庫(kù)房、高壓滅菌間、水機(jī)房等。(1)空氣消毒。由于這些房間空氣不流通，科室采用紫外線照射消毒，安裝紫外線燈管數(shù)量為平均≥1.5 W/m3，照射時(shí)間≥30 min，燈管安裝高度為距離地面1.8～2.2 m，每天至少照射2次，每次1 h以上[11-14]。(2)物體表面消毒。配置2 000 mg/L有效氯消毒液，用污染區(qū)專(zhuān)用抹布對(duì)試驗(yàn)臺(tái)桌面、儀器表面、墻面開(kāi)關(guān)、鍵盤(pán)、鼠標(biāo)、椅子等進(jìn)行擦拭。(3)地面消毒。地面均使用2 000 mg/L有效氯消毒液專(zhuān)用拖布進(jìn)行擦拭，有肉眼可見(jiàn)污染物時(shí)，先用一次性吸水材料完全清除污漬后，再進(jìn)行消毒。

1.3.5.5 清潔區(qū) 包括辦公室、休息室、會(huì)議室、清潔走廊。工作人員采取一般防護(hù)。(1)空氣消毒。該區(qū)域采用紫外線照射消毒，安裝紫外線燈管數(shù)量為平均≥1.5 W/m3，照射時(shí)間≥30 min，燈管安裝高度為距離地面1.8～2.2 m，每天至少照射2次，每次1 h以上。(2)物體表面消毒。配置1 000 mg/L有效氯消毒液，用清潔區(qū)專(zhuān)用抹布對(duì)桌面、電腦、沙發(fā)、桌椅進(jìn)行擦拭。(3)地面消毒。所有清潔區(qū)地面均使用1 000 mg/L有效氯消毒液進(jìn)行消毒，采用專(zhuān)用拖布拖地。

1.3.6 醫(yī)療廢物的管理 參與處理和轉(zhuǎn)運(yùn)的工作人員采取三級(jí)防護(hù)。

1.3.6.1 做好病原體標(biāo)本處理 醫(yī)療廢物中含有病原體的標(biāo)本和相關(guān)保存液等高危險(xiǎn)廢物，在每天工作結(jié)束后，由專(zhuān)人在規(guī)定的高壓滅菌間對(duì)標(biāo)本進(jìn)行壓力蒸汽滅菌，然后按照感染性廢物收集處理。

1.3.6.2 安全運(yùn)送管理 在運(yùn)送廢物前，收集人員應(yīng)當(dāng)檢查包裝袋或者利器盒的標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽以及封口是否符合要求。應(yīng)防止包裝或者利器盒破損后醫(yī)療廢物直接接觸身體，避免醫(yī)療廢物泄漏和擴(kuò)散。每次運(yùn)送收集后，對(duì)運(yùn)送工具進(jìn)行清潔和消毒，配置2 000 mg/L有效氯消毒液，作用60 min。

1.3.6.3 做好轉(zhuǎn)移登記 嚴(yán)格執(zhí)行雙人雙簽，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行登記。登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名，特別注明“新型冠狀病毒感染的肺炎”或“新冠”，登記資料保存3年。

1.4 評(píng)估指標(biāo) 本院區(qū)作為定點(diǎn)醫(yī)院，接收了新型冠狀病毒肺炎確診及疑似患者246例，科室對(duì)所有觀察對(duì)象進(jìn)行了檢驗(yàn)和影像學(xué)的相關(guān)檢查。(1)每天科室都會(huì)監(jiān)測(cè)每個(gè)工作人員的體溫，有無(wú)干咳、發(fā)熱、乏力、嘔吐等情況。(2)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室的一般檢查，包括血常規(guī)、血沉、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)。(3)進(jìn)行鼻咽拭子采樣，送新洲區(qū)疾病控制中心進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)。(4)進(jìn)行血清學(xué)新型冠狀病毒特異性IgM和IgG檢測(cè)。(5)進(jìn)行胸部影像學(xué)檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 科室人員基本情況 無(wú)一人有干咳、發(fā)熱、乏力、嘔吐等情況。

2.2 科室人員實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 24名工作人員血常規(guī)檢查中的白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞都在正常范圍內(nèi)；生化結(jié)果中AST、ALT、LDH等指標(biāo)也未超過(guò)正常范圍；炎癥感染指標(biāo)hs-CRP和PCT結(jié)果也在正常范圍內(nèi)，其中PCT由于試劑檢測(cè)限原因，部分員工檢查結(jié)果沒(méi)有具體數(shù)值，顯示<0.05 ng/mL(最低檢測(cè)限)，其余人員結(jié)果均在正常范圍內(nèi)；血沉結(jié)果都在正常范圍內(nèi)。見(jiàn)表2。

表2 檢驗(yàn)科工作人員檢查項(xiàng)目數(shù)值

2.3 新型冠狀病毒核酸檢測(cè)與特異性IgM和IgG抗體檢測(cè) 全部人員核酸檢測(cè)結(jié)果以及IgM和IgG抗體均為陰性。

2.4 胸部影像學(xué)檢測(cè) 結(jié)果顯示所有觀察對(duì)象均正常，無(wú)一人有斑片影及間質(zhì)改變，更無(wú)磨玻璃影等結(jié)果。

3 討論

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》已明確表示[1]，新型冠狀病毒的傳播方式為呼吸道飛沫和密切接觸者傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。鑒于此原因，檢驗(yàn)科醫(yī)務(wù)人員屬于高危人群，對(duì)于標(biāo)本操作者建議行二級(jí)防護(hù)，必要時(shí)采用三級(jí)防護(hù)，窗口人員、衛(wèi)生員、科內(nèi)去臨床收取標(biāo)本人員建議采用三級(jí)防護(hù)。對(duì)所有檢驗(yàn)科場(chǎng)所進(jìn)行相應(yīng)的疫情防控，并進(jìn)行空氣、物表、地面消毒，同時(shí)應(yīng)盡可能減少非本科人員到科室相互流動(dòng)，以配合國(guó)家的疫情防控。對(duì)于門(mén)診窗口患者，不管是否存在發(fā)熱或者咳嗽等癥狀，科內(nèi)人員缺乏有效甄別手段，需要隨時(shí)保持警惕。

根據(jù)對(duì)科室人員的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室一般檢查、核酸檢測(cè)、血清學(xué)抗體檢測(cè)、胸部影像學(xué)檢查等方面進(jìn)行綜合評(píng)定，科內(nèi)無(wú)一人感染。盡管目前科室防控形勢(shì)很好，但仍不能放松警惕。如果條件允許，建議在發(fā)熱門(mén)診設(shè)立專(zhuān)門(mén)的檢驗(yàn)科，真正做到發(fā)熱患者“一門(mén)關(guān)”的防護(hù)要求，疫情期間，盡量配備專(zhuān)職的發(fā)熱門(mén)診檢驗(yàn)科人員。另外，由于檢驗(yàn)科大廳與外部大廳共用中央空調(diào)，為防止空氣流通，醫(yī)院已經(jīng)關(guān)停中央空調(diào)，這為預(yù)防病毒的傳播起到了積極的作用。但由于目前武漢氣溫不高，科室為加強(qiáng)通風(fēng)，每天科室氣溫過(guò)低導(dǎo)致儀器報(bào)警，可在檢驗(yàn)大廳加裝取暖器以保證室內(nèi)溫度合適，這樣也會(huì)減少科室人員感冒發(fā)燒的發(fā)生率。

科室在做好個(gè)人防護(hù)和消毒工作的同時(shí)，還應(yīng)重視防護(hù)用品的管理工作。目前科室防護(hù)用品由科副主任專(zhuān)職管理，采取每天簽字發(fā)放，堅(jiān)決杜絕浪費(fèi)或者人員防護(hù)不夠?？浦魅?、副主任、生物安全管理員每天不定時(shí)對(duì)科內(nèi)人員防護(hù)用品穿戴進(jìn)行檢查。

綜上所述，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)從分區(qū)、工作流程設(shè)計(jì)、防護(hù)級(jí)別劃定、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理、防護(hù)用品管理等方面加強(qiáng)管理。除了做好工作人員院內(nèi)管理之外，也要做好外出史、接觸史的調(diào)查，不斷提醒大家做好防范工作。