王鴻， 齊振陽， 王建

南陽市第一人民醫(yī)院泌尿外科(河南南陽 473010)

前列腺增生癥是老年男性泌尿系統(tǒng)中最常見的一種疾病，對患者生活質(zhì)量有著嚴(yán)重的影響。易導(dǎo)致患者繼發(fā)性膀胱逼尿肌受損、增大前列腺體積、尿路梗阻等臨床特征。目前，隨著醫(yī)療水平的快速發(fā)展，經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)、2 μm激光逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床實踐。由于前列腺增生物會隨著患者的病情嚴(yán)重程度而變化，當(dāng)患者前列腺增生體積>80 cm3時，使用經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)的方法治療，會增加患者的二次電切率以及并發(fā)癥發(fā)生率[1-2]。國內(nèi)外一些學(xué)者一直潛心于探索新的手術(shù)方法用于大體積的前列腺增生癥微創(chuàng)治療[3]。本研究通過對患者采用經(jīng)尿道2 μm激光剜除術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療，探討其治療的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年6月至2018年5月在我院治療的良性前列腺增生癥患者120例，使用完全隨機法將患者隨機分為聯(lián)合組和激光組兩組，各60例。聯(lián)合組患者年齡49～70歲，平均(52.1±4.3)歲；前列腺體積28～90 cm3，平均(48.6±7.4)cm3；病程1.3～7.5年，平均(5.1±1.6)年；激光組患者年齡50～80歲，平均(55.3±8.6)歲；前列腺體積32～89 cm3，平均(49.7±7.6)cm3；病程1.6～8.1年，平均(5.2±2.1)年。兩組患者在年齡、前列腺體積、病程等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者已確診為前列腺增生；(2)患者最大尿流率<15 mL/s；(3)經(jīng)超聲測定患者前列腺體積<100 mL。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有膀胱腫瘤和不穩(wěn)定膀胱；(2)存在心腦血管疾?。?3)尿道狹窄、逼尿肌無力患者。本次研究所有患者及家屬均知情，簽署家屬知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均接受經(jīng)尿道2 μm激光剜除手術(shù)治療，聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療。兩組患者手術(shù)時均采用連續(xù)腰硬膜外阻滯麻醉，并對患者會陰部位進(jìn)行充分的消毒沖洗，放置無菌手術(shù)單，手術(shù)中嚴(yán)格按照無菌操作流程進(jìn)行手術(shù)；手術(shù)前連接攝像系統(tǒng)以及清洗裝置。2 μm激光手術(shù)：首先檢查患者尿道、膀胱和增生腺體和頸口形態(tài)及精阜的具體位置情況，采用剝橘式切除法進(jìn)行切割。從膀胱頸部中葉開始切割，切割順序為先切割5～7點至精阜兩側(cè)(中葉與側(cè)葉間溝)各縱行汽化挖溝，至外科包膜，適當(dāng)?shù)財[動光纖拓寬縱溝，對周圍血管進(jìn)行止血；從精阜近端開始切開尿道黏膜連接左右縱溝，暴露中葉外科包膜平面，以鏡鞘前端沿包膜平面鈍性逆行剝離前列腺中葉直至膀胱處，不完全切斷，利于后續(xù)切除(中葉不大者用激光汽化分塊切除，中葉較大者使用電切鏡快速切除)；然后從5～7點自上而下開始順時針鈍性剜除左右側(cè)葉至3～9點處(注意避免過度擺動鏡體損傷到尿道外括約肌)，用激光處理包膜間血管；然后采用左右旋轉(zhuǎn)前后移動的手法，切割周圍組織至前列腺包膜，保留尿道黏膜，使前列腺兩側(cè)葉懸掛于腺窩內(nèi)；隨后用等離子雙極電切快速切除懸掛已斷血供的側(cè)葉，修理前列腺尖部及修整創(chuàng)面，將細(xì)碎組織清除；最后置入氣囊導(dǎo)尿管，置于低位固定，持續(xù)常規(guī)清洗膀胱；再次進(jìn)鏡檢查并充分電凝止血；給予患者抗感染治療，用生理鹽水對膀胱進(jìn)行持續(xù)沖洗消毒，并保持引流的通暢。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、導(dǎo)管留置時間及住院時間，并進(jìn)行兩組組間比較。

1.2.3 最大尿流率(Qmax)及膀胱內(nèi)殘余尿量(RUV)測 采用維信Nidoc-970A型尿動力學(xué)分析儀對兩組患者治療前后的Qmax及RUV進(jìn)行測量并制表。

1.2.4 血清鈉離子及血紅蛋白檢測 抽取兩組患者術(shù)前術(shù)后清晨空腹靜脈血5mL，在抗凝管中保存，之后使用轉(zhuǎn)速為3 000 r/min的離心機，離心處理20 min，放入潔凈的EP試管中，分離上層血清，在-80℃環(huán)境中保存。檢測血清鈉離子及血紅蛋白水平。

1.2.5 國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評估(QOL)評估 采用IPSS對患者術(shù)后前列腺癥狀進(jìn)行評分，其評分內(nèi)容包括：過去1個月時間里排尿不盡感、排尿后24 h以內(nèi)又要排尿、排尿時中斷和開始多次、排尿不能等待、感覺尿線變細(xì)、感覺排尿費力以及夜間睡覺時起床排尿的次數(shù)等，根據(jù)以上7個方面的得分評價患者的前列腺癥狀。以上7個問題每個問題答案分為0～5的6個評分段，根據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度和出現(xiàn)的概率作為評分的標(biāo)準(zhǔn)。7個問題評分范圍是0～35分(從無癥狀至非常嚴(yán)重的癥狀)：0～7為輕度癥狀；8～19為中度癥狀；20～35為重度癥狀。采用QOL法評估前列腺增生癥患者的生活質(zhì)量，國際協(xié)調(diào)委員會推薦用一個問題作為生活質(zhì)量的評估項目。根據(jù)患者的回答，分為0、“非常好”；1、“好”；2、“多數(shù)滿意”；3、“滿意和不滿意各半”；4、“多數(shù)不滿意”；5、“不愉快”；6、“很痛苦”。7個等級，相應(yīng)的分別打0～6分。根據(jù)分值的高低評估患者的生活質(zhì)量。

1.2.6 療效判定 將兩組患者治療效果分為顯效、有效、無效3個標(biāo)準(zhǔn)。顯效：Qmax水平上升、RUV水平下降趨于正常值，臨床癥狀消失；有效：Qmax水平上升，RUV水平下降，臨床癥狀明顯緩解；無效：Qmax、RUV水平無明顯變化，臨床癥狀未得到緩解甚至加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.7 并發(fā)癥的發(fā)生率及預(yù)后情況統(tǒng)計 統(tǒng)計治療過程中兩組患者出現(xiàn)包膜穿孔、尿路感染、電切綜合癥以及繼發(fā)性創(chuàng)面出血的情況，并進(jìn)行組間比較。通過家庭訪問、電話回訪以及其他通訊手段定期對患者及家屬進(jìn)行隨訪預(yù)后情況，隨訪至2018年11月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用百分率描述，組間比較采用2檢驗，計量資料采用進(jìn)行描述，術(shù)前術(shù)后比較采用重復(fù)測量資料，做重復(fù)測量方差分析，兩組間比較采用實施獨立樣本t檢驗，P<0.05則說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)比較 聯(lián)合組患者術(shù)中出血量低于激光組，手術(shù)時間、導(dǎo)管留置時間、住院時間短于激光組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組患者尿流動力學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組患者Qmax、RUV水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后Qmax高于兩組患者術(shù)前，RUV水平低于兩組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后聯(lián)合組Qmax高于激光組術(shù)后，RUV水平低于激光組術(shù)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者尿流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者血清鈉離子、血紅蛋白水平比較 術(shù)前兩組患者血清鈉離子及血紅蛋白水平均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組患者的血清鈉離子及血紅蛋白水平均低于兩組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后聯(lián)合組患者血清鈉離子及血紅蛋白水平顯著低于激光組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清鈉離子、血紅蛋白水平比較

2.4 兩組患者QOL、IPSS評分比較 術(shù)前兩組患者QOL、IPSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組患者QOL、IPSS評分低于兩組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后聯(lián)合組患者QOL、IPSS評分低于激光組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個月QOL、IPSS評分結(jié)果對比

2.5 兩組患者治療效果及復(fù)發(fā)率比較 聯(lián)合組患者治療總有效率為90%顯著高于激光組70%的治療總有效率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合組患者復(fù)發(fā)率為3.33%顯著低于激光組患者16.67%的復(fù)發(fā)率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療效果及復(fù)發(fā)率比較 例(%)

2.6 兩組患者并發(fā)癥及預(yù)后情況比較 聯(lián)合組患者總并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%顯著低于激光組患者20.00%的并發(fā)癥發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=4.62,P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后情況比較 例(%)

3 討論

臨床上前列腺組織增生是屬于男性泌尿科中最為常見的一種疾病，患病者以老年男性居多。其臨床主要病征表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿不盡、急性尿潴留以及排尿困難等[4]。患者前列腺的增生會隨著癥狀的嚴(yán)重程度而變化，及早發(fā)現(xiàn)及早治療，若不及時治療可能會慢慢發(fā)展成為泌尿系統(tǒng)結(jié)石疾病[5]，從而嚴(yán)重影響了患者的生活水平質(zhì)量并威脅著生命健康。近年來，我國前列腺發(fā)病率呈逐年上升趨勢。臨床上一般最先采用藥物治療，雖然有一定程度上的治療效果，但效果還是不及手術(shù)治療[6]。隨著近年醫(yī)療技術(shù)與器械的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在臨床上的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。目前，等離子雙極、2 μm激光以及綠激光等多種微創(chuàng)治療方式應(yīng)用最為廣泛[7-8]?，F(xiàn)階段中，針對男性前列腺增生的治中，微創(chuàng)手術(shù)已成為治療該疾病的首選方式，是保證提高老年患者生活質(zhì)量的首要關(guān)鍵。

2 μm激光是一種連續(xù)性的激光，波長接近水的第2個吸收峰1.95 μm，能被組織中的水高度吸收，從而使水由液態(tài)瞬間汽化為氣態(tài)，形成瞬間汽化作用，從而達(dá)到快速切割的作用[9-11]。2 μm激光在切割組織時，能使組織切緣表面形成凝固層，具有封閉血管的作用，使手術(shù)視野更加清晰，并且2 μm聯(lián)合組織穿透僅0.3 mm，可有效減少手術(shù)對組織的損傷[12-13]?，F(xiàn)臨床上使用的是國產(chǎn)2 μm激光，成本較低，傳輸光纖可以反復(fù)使用，手術(shù)成本低廉，得到了廣大患者的一致好評。因此，對年齡較高和術(shù)后并發(fā)癥較多的患者來說，2 μm激光治療是最佳的選擇。等離子雙極電切術(shù)的電凝作用明確，患者創(chuàng)面靜脈開放視野清晰，同時可抑制人體對沖洗液的吸收，減少稀釋性的低鈉血癥和水中毒的發(fā)生概率，從而降低患者術(shù)中電切綜合癥的發(fā)生率[14-16]。術(shù)中接觸面的溫度較低，范圍在40～70℃，對周圍組織的損傷比較輕，切割準(zhǔn)確。當(dāng)?shù)入x子體作用于患者組織的時候，可以使患者組織汽化，人體深層組織存在約3 mm的凝固層，可快速閉合凝固組織層內(nèi)的血管，組織汽化的同時可避免患者出血量過多，減少止血時間，從而縮短手術(shù)的治療時間[17-18]。本研究顯示，通過2 μm激光剜除術(shù)聯(lián)合等離子雙極電切術(shù)治療前列腺患者，不僅縮短了手術(shù)治療時間，減少了患者的出血量，還降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。2 μm激光剜除術(shù)聯(lián)合等離子雙極電切術(shù)最大程度上切除的組織較多，縮短了患者膀胱沖洗的時間及留置尿管的時間。2 μm激光剜除術(shù)在切割的時候，使組織切口邊緣表面形成凝固層，能有效封閉血管，減少術(shù)中出血，降低了患者的復(fù)發(fā)率；因2 μm激光可穿透組織0.3 mm的深度，能有效減少周圍組織的損傷，有助于聯(lián)合切除前列腺的尖部組織，在最大程度上避免了尿道括約肌的損傷，減少術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生[19-20]。本研究中顯示，通過兩種手術(shù)的聯(lián)合治療，患者血清鈉離子以及血紅蛋白得到顯著的改善；聯(lián)合手術(shù)治療的患者血清鈉離子明顯降低，血紅蛋白水平也隨之下降。之后3個月的時間對患者生活質(zhì)量進(jìn)行隨訪。隨訪中數(shù)據(jù)表示，聯(lián)合使用經(jīng)尿道2 μm激光剜除術(shù)聯(lián)合等離子雙極電切術(shù)治療的患者，術(shù)后3個月的生活質(zhì)量得到了顯著的提升改善，未出現(xiàn)繼發(fā)性并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率極小。

綜上所述，經(jīng)尿道2 μm激光剜除術(shù)聯(lián)合等離子雙極電切術(shù)治療前列腺增生患者，結(jié)合了兩種手術(shù)方式的剜除、剝離、電切等優(yōu)勢，不僅減少了術(shù)中的出血量、縮短了手術(shù)時間，且最重要的是能夠做到腺體的解剖性切除，對于治療大體積前列腺增生癥是一種安全高效的微創(chuàng)治療方式，值得臨床推廣。