鄭守冰， 林振中， 葉小香

汕尾市第二人民醫(yī)院(汕尾逸揮基金醫(yī)院)檢驗(yàn)科(廣東汕尾 516600)

缺血性腦卒中患者由于腦動脈狹窄、閉塞而導(dǎo)致腦部供血障礙，使腦組織缺血壞死，具有較高的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率、致死率，且預(yù)后較差[1]。進(jìn)展性卒中(stroke in progressive，SIP)是缺血性腦卒中的一種，神經(jīng)功能障礙呈階梯性加重，病情需要6 h以上達(dá)到高峰，是缺血性腦卒中致死和致殘的主因。因此，早期診斷SIP預(yù)后并給予針對性的治療，在臨床上具有重要意義。目前臨床上采用影像學(xué)檢查等相對比較滯后，可能會延誤治療，若能夠從血清中尋求敏感度和特異度均較好的指標(biāo)，對早期診斷SIP預(yù)后具有重要價值。視錐蛋白樣蛋白-1(visinin-like protein-1，VILIP-1)在部分神經(jīng)退行性疾病的發(fā)病、腦部損傷中起到重要作用，與腦梗死患者的認(rèn)知損害有明顯關(guān)系[2]。多數(shù)研究表明，尿酸(uric acid，UA)與腦血管疾病密切相關(guān)[3]。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是機(jī)體非特異性炎癥反應(yīng)的敏感標(biāo)志，是評估顱腦損傷預(yù)后的重要指標(biāo)。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)與腦損傷嚴(yán)重程度有關(guān)，是多種腫瘤疾病的診斷標(biāo)志物。但VILIP-1、UA、CRP、NSE預(yù)測SIP患者預(yù)后的價值目前還尚不明確。本研究以SIP患者為對象，分析血清VILIP-1、UA、CRP、NSE對SIP患者預(yù)后的預(yù)測價值。現(xiàn)將研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年12月在我院治療的60例SIP作為觀察組，3個月后按照改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)評分將患者分為預(yù)后良好組(mRS≤2)39例和預(yù)后不良組(mRS>2)21例，并選取同期60例健康體檢者作為對照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT、MRI、臨床體征及癥狀確診為SIP；(2)發(fā)病7 d內(nèi)入院診治；(3)預(yù)后生存時間>6個月；(4)本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；(5)患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝腎功能障礙者；(2)既往有心肌梗死、腦梗死病史者；(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血等其他腦部疾病者；(4)中途退出本研究者。

觀察組中，男36例，女24例；年齡54～76歲，平均(62.85±6.54)歲；按照美國國立研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS評分對SIP進(jìn)行分型，其中輕度22例，中度21例，重度17例。對照組中，男33例，女27例；年齡49～80歲，平均(63.57±9.58)歲。

1.2 方法 收集SIP患者入院時、健康體檢者體檢當(dāng)天的空腹肘靜脈血3 mL，并于3 000 r/min的離心機(jī)進(jìn)行5 min的離心處理，收集上清液置于-80℃環(huán)境下保存，留待檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測定血清VILIP-1、UA水平，試劑盒源自廣州科方生物實(shí)力企業(yè)；采用電化學(xué)發(fā)光法測定血清NSE水平，儀器源自羅氏全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)COBAS E602；采用微粒子增強(qiáng)透射免疫法測定CRP水平，試劑盒源自廣州科方生物科技有限公司。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較觀察組和對照組、預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的血清VILIP-1、UA、CRP、NSE水平；(2)分析血清VILIP-1、UA、CRP、NSE水平對SIP患者預(yù)后的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，患者的性別等計數(shù)資料用例數(shù)(n)表示，行獨(dú)立樣本2檢驗(yàn)；血清VILIP-1、UA、CRP、NSE水平等計量資料采用表達(dá)，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。診斷價值通過受試者工作特征(receiver operator characteristic curve，ROC)曲線評估，曲線下面積(area under curve，AUC)0.5～0.7時診斷準(zhǔn)確性低，>0.7～0.9時有一定準(zhǔn)確性，>0.9時準(zhǔn)確性較高。將VILIP-1、UA、CRP、NSE納入logistic回歸分析，根據(jù)回歸結(jié)果中的回歸系數(shù)值擬合4項聯(lián)合診斷的數(shù)值計算公式：4項聯(lián)合=VILIP-1+[1.103/(-3.91)]×UA+[-0.496/(-3.91)]×CRP+[0.045/(-3.91)]×NSE。依據(jù)AUC及標(biāo)準(zhǔn)誤，采用Z檢驗(yàn)不同診斷因子AUC之間的差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清VILIP-1、UA、CRP、NSE水平比較 觀察組的血清VILIP-1、UA、CRP、NSE水平與對照組比較明顯較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。預(yù)后不良組的血清VILIP-1、UA、CRP、NSE水平與預(yù)后良好組比較明顯較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 觀察組與對照組血清VILIP-1、UA、CRP、NSE水平比較

表2 不同預(yù)后患者血清VILIP-1、UA、CRP、NSE水平比較

2.2 血清VILIP-1、UA、CRP、NSE診斷SIP預(yù)后的價值分析 ROC曲線分析顯示，VILIP-1、UA、CRP、NSE預(yù)測SIP預(yù)后的AUC分別為0.994、0.947、0.928、0.920，見表3、圖1。進(jìn)一步分析顯示，4項聯(lián)合預(yù)測SIP預(yù)后的AUC為0.996，預(yù)測患者預(yù)后準(zhǔn)確性高。

圖1 血清VILIP-1、UA、CRP、NSE診斷SIP預(yù)后的ROC曲線分析

Z檢驗(yàn)顯示：VILIP-1診斷的AUC明顯高于UA、CRP、NSE診斷(Z=2.392、2.589、2.795，P=0.017、0.010、0.005)，聯(lián)合診斷的AUC明顯高于UA、CRP、NSE單項診斷(Z=2.494、2.667、2.870，P=0.013、0.008 0、0.004)。見表4。

表4 各因子單獨(dú)診斷與聯(lián)合診斷的AUC比較

根據(jù)最佳臨界值，當(dāng)VILIP-1高于9.460 μg/L時，其敏感度為95.2%，特異度為97.0%；當(dāng)UA高于4.650 mg/dL時，其敏感度為100.0%，特異度為83.8%；當(dāng)CRP高于3.545 mg/L時，其敏感度為100.0%，特異度為80.8%；當(dāng)NSE為10.135 ng/mL時，其敏感度為100.0%，特異度為74.7%；四項指標(biāo)聯(lián)合診斷SIP的ROC曲線顯示，其AUC、特異度均有所提高，分別為0.996、100.0%，見表3。

表3 血清VILIP-1、UA、CRP、NSE診斷SIP預(yù)后的AUC、敏感度、特異度比較

3 討論

缺血性腦卒中是因腦部血液循環(huán)障礙而導(dǎo)致的局部神經(jīng)功能缺失的心腦管疾病，每年約有200萬人發(fā)病，50%～70%的患者會留下殘疾，給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。數(shù)據(jù)資料顯示，約有16%～43%的缺血性腦卒中是SIP[6]。對缺血性腦卒中的診斷，主要以影像學(xué)手段為主，但約有40%的患者無法采用影像學(xué)方法進(jìn)行快速有效診斷和治療[7]。有研究認(rèn)為，腦部缺血后，炎性因子和白細(xì)胞的浸潤會使腦組織受損更為嚴(yán)重，一些神經(jīng)元細(xì)胞在血清中高表達(dá)與缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[8]。因此，本研究探討血清VILIP-1、UA、CRP、NSE水平預(yù)測SIP患者預(yù)后的價值。

VILIP-1可進(jìn)行細(xì)胞信號傳導(dǎo)，其含有4個EF-臂保守結(jié)構(gòu)域，與Ca2+結(jié)合后可發(fā)生不同的結(jié)構(gòu)變化，從而傳導(dǎo)不同的下游信號[9]。在腦組織中VILIP-1表達(dá)較高，尤其是皮層錐體細(xì)胞、室間隔、下丘腦和海馬神經(jīng)元(CA1區(qū)和CA4區(qū)錐體細(xì)胞)、小腦高爾基氏細(xì)胞和顆粒細(xì)胞、星狀和齒狀核神經(jīng)元中呈高表達(dá)。VILIP-1參與了神經(jīng)元細(xì)胞的信號調(diào)節(jié)系統(tǒng)，有研究認(rèn)為，VILIP-1與神經(jīng)細(xì)胞的凋亡、p38、JNK/MAPK 等信號傳導(dǎo)、細(xì)胞骨架的形成、突觸可塑性、胰島素分泌、調(diào)控乙酞膽堿受體、顱腦腫瘤的發(fā)生等相關(guān)[10]。本研究顯示，預(yù)后不良組血清VILIP-1水平[(12.43±1.37)μg/L]顯著高于預(yù)后良好組[(7.38±1.62)μg/L]和對照組[(1.06±0.27)μg/L]；ROC曲線顯示，血清VILIP-1診斷SIP預(yù)后的AUC為0.994，敏感度、特異度分別為95.2%、97.0%。提示VILIP-1在SIP呈高表達(dá)，且對SIP預(yù)后有一定診斷價值。

UA是機(jī)體內(nèi)嘌呤類化合物代謝的終產(chǎn)物，在黃嘌呤氧化酶的作用下，黃嘌呤與次黃嘌呤可合成UA，但在此過程中會產(chǎn)生氧自由基，對內(nèi)皮造成一定的損傷。UA水平的增高影響缺血性腦卒中的機(jī)制包括如下[11-13]：(1)高尿酸血癥與腦血管危險因素存在相互作用，如高脂血癥、高血壓等與血管危險因素并存。(2)可使動脈粥樣硬化形成及發(fā)展加快，從而對缺血性腦卒中造成嚴(yán)重影響。(3)血尿酸可降低血漿中抗氧化物濃度，使自由基清除能力逐漸被削弱。(4)血尿酸具有激活血小板的作用，從而引起凝血級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致形成血栓。(5)血尿酸可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能出現(xiàn)紊亂，使內(nèi)皮素分泌量增加，一氧化氮減少。本研究顯示，預(yù)后不良組血清UA水平[(7.96±2.48)mg/dL]顯著高于預(yù)后良好組[(4.52±1.79)mg/dL]和對照組[(1.29±0.37)mg/dL]；ROC曲線顯示，血清UA診斷SIP預(yù)后的AUC為0.947，敏感度、特異度分別為100.0%，83.8%。提示UA在SIP呈高表達(dá)，且對SIP預(yù)后有一定診斷價值。

CRP是參與動脈粥樣硬化形成的重要炎性因子，有關(guān)研究表明，缺血性腦卒中患者的炎癥反應(yīng)在繼發(fā)性神經(jīng)元損傷方面具有重要作用，可擴(kuò)大缺血區(qū)梗死的范圍，使繼發(fā)性腦損害進(jìn)一步加重[14-15]。缺血性腦卒中患者若CRP呈現(xiàn)出不斷上升趨勢，則易引發(fā)新的血管事件，甚至造成患者死亡。本研究顯示，預(yù)后不良組血清CRP水平[(5.95±1.79)mg/L]顯著高于預(yù)后良好組[(3.55±1.03)mg/L]和對照組[(1.87±0.52)mg/L]；ROC曲線顯示，血清CRP診斷SIP預(yù)后的AUC為0.928，敏感度、特異度分別為100.0%、80.8%。提示CRP在SIP呈高表達(dá)，且對SIP預(yù)后有一定診斷價值。

NSE是一種糖酵解特異性蛋白，存在于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)組織中，參與神經(jīng)細(xì)胞成熟及分化過程，在缺氧的情況下NSE可保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，使其免受損害[16-17]。本研究顯示，預(yù)后不良組血清NSE水平[(16.37±4.21)ng/mL]高于預(yù)后良好組[(10.28±3.31)ng/mL]和對照組[(6.81±2.27)ng/mL]；ROC曲線顯示，血清NSE診斷SIP預(yù)后的AUC為0.920，敏感度為100.0%，特異度為74.7%。提示NSE在SIP呈高表達(dá)，且對SIP預(yù)后有一定診斷價值。此外，本研究聯(lián)合診斷數(shù)據(jù)顯示，VILIP-1、UA、CRP、NSE這4項聯(lián)合診斷SIP預(yù)后的AUC為0.996，明顯高于單項檢測，診斷準(zhǔn)確性較高，且敏感度、特異度分別為95.2%、100.0%，可對單項檢測中敏感度或特異度低的問題進(jìn)行彌補(bǔ)。因此，臨床上可加強(qiáng)血清VILIP-1、UA、CRP、NSE的監(jiān)測，提高綜合診斷效能，從而改善SIP患者的預(yù)后。

綜上所述，血清VILIP-1、UA、CRP、NSE在SIP呈高表達(dá)，對其預(yù)后均具有診斷價值，4項聯(lián)合的診斷準(zhǔn)確性最高。