鄭子豪， 程靜， 張中軍

深圳市人民醫(yī)院麻醉科(廣東深圳518020)

近年來(lái)，單孔胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛開(kāi)展應(yīng)用于胸科手術(shù)當(dāng)中[1-2]，對(duì)比傳統(tǒng)的多孔胸腔鏡技術(shù)，單孔胸腔鏡技術(shù)進(jìn)一步減輕了對(duì)患者的創(chuàng)傷，但是，其臟器內(nèi)部創(chuàng)傷依然較大，會(huì)引起術(shù)中及術(shù)后強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛，因此，為減少患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及因術(shù)后疼痛引起的各類肺部并發(fā)癥，合理的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理仍然是不容忽視的。大量研究證實(shí)，超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯(thoracic paravertebral nerve block，TPV)對(duì)胸部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，是胸部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是TPV具有并發(fā)癥發(fā)生率較高，操作較困難等缺點(diǎn)[3-4]，限制了其臨床應(yīng)用。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)[5]提倡以減輕圍術(shù)期創(chuàng)傷和良好的鎮(zhèn)痛方式來(lái)達(dá)到快速康復(fù)的目的。豎脊肌(erector spainae，ES)由脊肌、最長(zhǎng)肌和髂肋肌3部分組成，起自骶骨的背面和髂嵴的后部，覆蓋范圍廣，是背深肌中最長(zhǎng)和最大的肌肉。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESP)是一種新興的軀干神經(jīng)阻滯方法，2016年Forero等[6]及Ueshima等[7]報(bào)道了ESP，將該方法用于對(duì)胸部神經(jīng)病理性疼痛患者的治療，獲得了良好的效果。既往研究多對(duì)TPV或ESP與傳統(tǒng)阿片類靜脈鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行比較，但阿片類藥物的不良反應(yīng)如呼吸抑制、惡心嘔吐等可能會(huì)影響對(duì)兩種神經(jīng)阻滯方法的鎮(zhèn)痛效果及安全性差異的分析。因此，本研究旨在比較無(wú)阿片類藥物輔助下，ESP和TPV在單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的鎮(zhèn)痛安全性和有效性，以期為更安全、高效地開(kāi)展臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。選擇2018年9月至2019年6月?lián)衿谛蟹稳~切除術(shù)的患者40例，性別不限，年齡18～65歲，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺點(diǎn)感染，凝血功能異常，局麻藥過(guò)敏，嚴(yán)重心肺疾病，肝腎功能不全或精神病患者，病態(tài)肥胖[體質(zhì)指數(shù)(BMI)>40 kg/m2]，胸廓及脊柱畸形。

隨機(jī)將患者分成兩組：ESP組(E組)和TPV組(T組)。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲。入室后建立外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。所有患者均接受全憑靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15～0.2 mg/kg。麻醉維持采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼，間斷予順式阿曲庫(kù)銨。置入雙腔氣管導(dǎo)管或支氣管封堵器后，使用纖維支氣管鏡進(jìn)行對(duì)位，對(duì)位良好后取健側(cè)臥位。E組：使用超聲高頻線陣探頭于正中矢狀位定位T4棘突，外移探頭約3 cm可見(jiàn)T5橫突，以及其表面的三層肌肉，由淺至深分別為菱形肌、斜方肌和豎脊肌(圖1)。采用平面外技術(shù)進(jìn)針，針尖觸及T5橫突骨質(zhì)后，確認(rèn)回抽無(wú)血，注射0.5%羅哌卡因20 mL，超聲圖像上可見(jiàn)藥液在T5橫突聲影和豎脊肌之間呈線形擴(kuò)散，即為阻滯成功。T組：使用高頻線陣探頭于橫斷位定位T4棘突，外移探頭可獲得包括T5橫突、胸椎旁間隙和胸膜的超聲切面(圖2)，在探頭外側(cè)平面內(nèi)進(jìn)針，針尖刺破肋橫突韌帶到達(dá)胸椎旁間隙，確認(rèn)回抽無(wú)血和腦脊液后，注射0.5%羅哌卡因20 mL，超聲圖像上可觀察到胸膜因藥液注入而下壓，即為阻滯成功。兩組均在阻滯成功后20 min開(kāi)始手術(shù)，單孔胸腔鏡手術(shù)切口均位于第5肋間。兩組患者術(shù)畢前30 min給予0.05 μg/kg舒芬太尼，術(shù)中不使用其他輔助鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)畢清醒后，若靜息狀態(tài)下NRS評(píng)分>4分時(shí)，予以氟比洛芬酯50 mg單次靜脈注射，根據(jù)患者的疼痛程度按需調(diào)整劑量，必要時(shí)可重復(fù)靜脈注射，24 h用量不超過(guò)200 mg。

圖2 TPV超聲圖像

圖1 ESP超聲圖像

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩種阻滯方法的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間(術(shù)后即刻至第1次使用氟比洛芬酯的時(shí)間)，以及氟比洛芬酯使用情況。記錄術(shù)后1、6、12和24 h的靜息和咳嗽NRS評(píng)分。記錄氣胸、局部血腫等穿刺并發(fā)癥。觀察術(shù)后呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

本研究納入患者40例，E組1例因中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)而退出研究，T組1例因穿刺失敗退出研究，最終共有38例患者納入數(shù)據(jù)分析，E組19例，T組19例。

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、年齡、身高、體重和手術(shù)時(shí)間等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 鎮(zhèn)痛效果比較

2.2.1 持續(xù)時(shí)間比較 E組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間(794.6±126.4)min，T組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間(787.9±146.2)min，兩種阻滯方法的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.2 補(bǔ)救措施比較 E組有12例使用氟比洛芬酯，用量(57.9±60.7)mg，T組有9例使用，用量(42.1±58.4)mg，兩組患者氟比洛芬酯使用人數(shù)和使用總量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.3 鎮(zhèn)痛評(píng)分比較 術(shù)后E組各時(shí)間點(diǎn)的靜息和咳嗽NRS評(píng)分與T組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)不同狀態(tài)下的NRS評(píng)分比較 分

2.3 不良反應(yīng)比較 開(kāi)胸后，利用胸腔鏡觀察椎旁間隙，T組有3例患者可見(jiàn)胸椎旁間隙輕微局部血腫，E組未見(jiàn)血腫等穿刺相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后兩組患者均未見(jiàn)氣胸、呼吸抑制等不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

胸科手術(shù)因肋間肌肉的切割、肋間神經(jīng)損傷等原因，導(dǎo)致術(shù)后疼痛劇烈，疼痛導(dǎo)致多種肺部并發(fā)癥，如肺不張、肺部感染、胸腔積液、高碳酸血癥等，因此患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求高。近年來(lái)，隨著單孔胸腔鏡手術(shù)的開(kāi)展，顯著減輕了傳統(tǒng)開(kāi)胸或多孔胸腔鏡手術(shù)對(duì)肋間神經(jīng)的創(chuàng)傷，減輕了手術(shù)切口的疼痛，降低了肺部并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院時(shí)間，患者滿意度有了明顯提高。但要使患者獲得更快速的康復(fù)，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理就顯得尤為重要。以往，胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛多采用硬膜外阻滯，但硬膜外阻滯風(fēng)險(xiǎn)較大，可能引起脊髓損傷和硬膜外血腫，過(guò)量藥物對(duì)患者肌力、呼吸運(yùn)動(dòng)、循環(huán)系統(tǒng)也會(huì)產(chǎn)生影響，并且凝血功能異常或應(yīng)用抗凝藥物的患者為禁忌證，限制了其臨床應(yīng)用。多項(xiàng)臨床研究顯示，手術(shù)切皮前實(shí)施軀干神經(jīng)阻滯預(yù)防性鎮(zhèn)痛可以明顯緩解患者術(shù)后24～48 h的疼痛，降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量，提高患者的生存質(zhì)量[8]?，F(xiàn)在，隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯被認(rèn)為是胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]，但是Forero等[6]認(rèn)為胸椎旁阻滯的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，不推薦使用，并且其操作具有一定難度，初學(xué)者難以快速掌握。Piraccini等[10]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯引起的胸膜穿透及氣胸的發(fā)生率為0.5%～1.1%，誤穿血管或皮下血腫的發(fā)生率為3.8%。近年來(lái)，隨著EARS理念的興起，臨床麻醉醫(yī)生都致力于尋找更為安全有效的胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

Forero等[6]將藥物(0.5%羅哌卡因20 mL)注射到T5橫突平面，該平面豎脊肌表面覆蓋著斜方肌和菱形肌，下方為脊柱橫突，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下可見(jiàn)阻滯范圍達(dá)到同側(cè)縱向T3～9的范圍，橫向從后正中線外3 cm到前胸壁鎖骨中線。在新鮮尸體解剖中，使用同樣方法注射染色劑后，可觀察到染色劑通過(guò)肋橫突孔和肋間內(nèi)肌染色脊神經(jīng)背支和腹支，甚至可到達(dá)椎旁間隙，染色交感干[11]。后續(xù)大量研究也證實(shí)，不同的進(jìn)針注藥平面能獲得不同的脊神經(jīng)支配節(jié)段的阻滯效果[12-13]。目前，關(guān)于ESP相關(guān)不良反應(yīng)的報(bào)道很少，有研究認(rèn)為ESP在發(fā)生氣胸、血管和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于硬膜外或椎旁神經(jīng)阻滯[14]。因此，在麻醉和圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方面，ESP有廣泛的應(yīng)用價(jià)值和前景。

本研究對(duì)比了單次ESP和TPV用于單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，顯示ESP具有和TPV相似的鎮(zhèn)痛效果，可顯著改善患者的術(shù)后疼痛。術(shù)后12 h兩組患者的NRS評(píng)分均高于術(shù)后1和6 h，考慮是由于單次阻滯持續(xù)時(shí)間不足所致。另外，兩組患者術(shù)后12 h的氟比洛芬酯使用例數(shù)較1 h和6 h明顯增多，同樣可以推測(cè)是由于單次阻滯持續(xù)時(shí)間不足所致。Forero等[15]對(duì)1例胸科手術(shù)患者，因硬膜外阻滯失敗而行連續(xù)豎脊肌阻滯，首次劑量為0.5%羅哌卡因25 mL，鎮(zhèn)痛泵配方使用0.2%羅哌卡因8 mL/h，鎖定時(shí)間60 min，術(shù)后隨訪鎮(zhèn)痛效果良好。因此，未來(lái)在更深入的研究中，可以更多地關(guān)注超聲引導(dǎo)下ESP的藥量和連續(xù)ESP。

本研究中，T組有3例患者通過(guò)胸腔鏡觀察到胸椎旁間隙有輕微局部血腫，既往也有研究表明，胸椎旁阻滯后，局部血腫的發(fā)生率較高[10，16]。對(duì)凝血功能異常和具有出血傾向的患者行TPV時(shí)，需要嚴(yán)格評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。而ESP在安全性上具有明顯優(yōu)勢(shì)：第一，解剖簡(jiǎn)明清楚，且橫突的位置較淺，利用超聲可以很容易識(shí)別橫突以及覆蓋在橫突表面的斜方肌、菱形肌和豎脊肌。第二，在穿刺過(guò)程中，ESP是以橫突骨質(zhì)作為穿刺的目標(biāo)，這起到了一個(gè)保護(hù)作用，可有效防止操作者進(jìn)針過(guò)深而損傷到其他結(jié)構(gòu)，故ESP很大程度上降低了不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。一項(xiàng)回顧性研究也表明，在超聲引導(dǎo)下ESP安全且有效[19]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下ESP用于單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)具有和TPV同樣良好的鎮(zhèn)痛效果，且操作更容易、具有更高的安全性。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯安全、有效，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。