鐘艷云， 張彩云， 趙艷群， 易文華

廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院感染管理科(廣東廣州 510080)

呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)指建立人工氣道(氣管插管或氣管切開)并接受機械通氣48 h后及機械通氣撤機、拔管后48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎。VAP是目前重癥監(jiān)護室中常見的醫(yī)院獲得性感染之一，患者發(fā)生VAP不僅會延長患者住院時間，增加住院費用，還具有較高的病死率，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。我國VAP發(fā)病率為9.7%～48.4%或(1.3～28.9)例/1 000機械通氣日，全因死亡率為21.2%～43.2%[1]。VAP發(fā)病復(fù)雜，病原體多樣，多以革蘭陰性桿菌為主，通常具有耐藥性[2]。本文選取了2016年7月至2019年6月在本院重癥監(jiān)護室發(fā)生的56例VAP進(jìn)行病原菌和耐藥性的回顧性分析，以期對VAP的預(yù)防控制及治療有所幫助。

1 資料與方法

1.1 入選條件 56例患者因心肺疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感染、手術(shù)等疾病至本院重癥監(jiān)護室救治。收集患者的臨床資料如性別、年齡，有創(chuàng)機械通氣時間、住院時間、檢出的病原菌等。VAP的診斷均符合醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南[3-4]。使用有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸48 h后X射線提示肺部浸潤性陰影或出現(xiàn)新浸潤陰影，肺部聞及濕性羅音，并具備以下條件之一:(1)白細(xì)胞計數(shù)>10×109·L-1或<4×109·L-1，伴或不伴核左移；(2)體溫>37.5℃；(3)呼吸道有膿性分泌物，其后培養(yǎng)出新的病原體。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意。

1.2 一般資料 56例VAP患者中，男40例，女16例，年齡26～105歲，平均年齡(79.5±15.9)歲。最長住院時間93 d，平均住院時間為(32.3±17.1)d。56例患者均行經(jīng)口、鼻氣管插管或氣管切開接受機械通氣48 h及以上，最長通氣時間52 d，平均通氣時間(17.2±12.3)d。

1.3 方法 采用一次性無菌集痰器經(jīng)氣管插管、氣管切開套管采集下呼吸道分泌物標(biāo)本，標(biāo)本置于滅菌容器中送微生物室進(jìn)行培養(yǎng)。采用美國鳳凰BD自動鑒定藥敏機(型號Phone-100)進(jìn)行菌株鑒定及藥敏試驗，微生物鑒定及藥敏試驗結(jié)果判斷參照2012年美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI) 標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用頻數(shù)或百分比表示,比較采用2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP病原菌種類和分布 56例VAP患者的痰液中共檢出99株有效病原菌。以革蘭陰性菌為主。VAP患者檢出前5名的細(xì)菌依次為：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、其他腸桿菌科細(xì)菌、金黃色葡萄球菌，見表1。

表1 VAP患者檢出的病原菌構(gòu)成比

2.2 VAP患者分離的主要革蘭陰性菌的耐藥情況 因本次檢出的革蘭陽性菌均為敏感菌，故耐藥情況統(tǒng)計只針對革蘭陰性菌。鮑曼不動桿菌對慶大霉素、美羅培南、左氧氟沙星、頭孢他啶、環(huán)丙沙星的耐藥率均>70%；銅綠假單胞菌對慶大霉素和美羅培南的耐藥率>50%，對亞胺培南、頭孢他啶，阿米卡星、頭孢吡肟、哌拉西林、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率<20%；除亞胺培南、阿米卡星、復(fù)方新諾明外，肺炎克雷伯菌對其他抗生素的耐藥率均>50%；其他腸桿菌科細(xì)菌耐藥率較低，均<30%，見表2。

表2 VAP患者檢出的革蘭陰性菌耐藥性分析 例(%)

2.3 VAP患者不同用藥方式的革蘭陰性菌耐藥率比較 統(tǒng)計左氧氟沙星、亞胺培南、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦分別與任意一種或多種抗生素聯(lián)合用藥的情況下革蘭陰性菌耐藥率，并與單一用藥時革蘭陰性菌耐藥率相比較。數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合用藥相較于單一用藥均能夠降低革蘭陰性菌耐藥率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 不同用藥方式革蘭陰性細(xì)菌耐藥率的比較 %

3 討論

VAP是重癥監(jiān)護室機械通氣治療過程中比較常見的并發(fā)癥之一，是醫(yī)院獲得性肺炎的重要組成部分。VAP發(fā)病的病因復(fù)雜，危險因素多樣，主要有長期臥床、高齡、基礎(chǔ)疾病、意識障礙、侵入性操作、機械通氣時長、抗菌藥物聯(lián)用等[6-7]。據(jù)研究，機械通氣時間每延長1 d，患者VAP發(fā)生率增加1%～3%，尤其在老年患者中發(fā)生率和病死率較高[8]。因此，了解VAP患者病原菌的分布及藥敏情況，針對性選擇抗生素及時進(jìn)行合理的抗感染治療、對于降低VAP發(fā)病率及病死率具有重要臨床意義[9-10]。本次調(diào)查結(jié)果顯示VAP的發(fā)病人群主要集中在老年患者，這可能與我院老年住院患者的比例較高有關(guān)。據(jù)報道近年來老年VAP 患者發(fā)生率呈持續(xù)上升趨勢[11]，患者的年齡越大, VAP的發(fā)生率越高。老年患者的機體免疫力較差,身體的各器官功能逐漸減退,加之可能合并有其他類型的疾病等,均增加VAP的發(fā)生率[12]。本次病例檢出的病原菌以革蘭陰性菌為主，占 87.88%，這與國內(nèi)文獻(xiàn)[13-15]報道基本一致。研究顯示VAP患者感染的細(xì)菌主要以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌為主[16-17]，可能由于鮑曼不動桿菌長期并廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中，當(dāng)患者免疫力下降或接受侵襲性操作時而引發(fā)內(nèi)源性感染[18]。本研究中，VAP患者檢出最多的是鮑曼不動桿菌，其中71.43%為耐藥菌，除對復(fù)方新諾明、多黏菌素、米若環(huán)素敏感外，對其他抗生素的耐藥率菌超過50%?？赡艿脑蚴谴罅繌V譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，體內(nèi)敏感致病菌被消滅， 而較為耐藥的不動桿菌存活下來；不動桿菌會產(chǎn)生水解酶、攜帶耐藥基因、形成生物酶等，造成對抗生素的廣泛耐藥[19-21]。

銅綠假單胞菌對慶大霉的耐藥性超過50%，對美羅培南耐藥性為50%，對左氧氟沙星的耐藥率超過30%，與蘇美如[22]關(guān)于綜合ICU VAP病原菌分布及耐藥分析的研究比較， 本次病例的銅綠假單胞菌耐藥性較高，可能的原因為我院監(jiān)護室住院患者呼吸機支持的時間長，容易反復(fù)發(fā)生VAP，銅綠假單胞菌長期定植，反復(fù)發(fā)生感染。

我院重癥監(jiān)護室既往監(jiān)測發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌多數(shù)以產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌(extended-spectrum β-lactamase, ESBLs)為主，然而近2年耐碳?xì)涿瓜┑姆窝卓死撞Ｓ袡z出且同時對多種抗菌藥物具有較高的耐藥率，與國內(nèi)有關(guān)研究[23]報道基本一致。肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥性近年來呈現(xiàn)逐年上升趨勢，使臨床抗菌藥物的選擇受到了明顯限制，而肺炎克雷伯菌所致的 VAP更使臨床面臨無藥可用、無藥可選的難題[24]。有報道顯示頭孢哌酮/舒巴坦與哌拉西林/他唑巴坦治療兒童肺炎克雷伯菌感染的肺炎療效好，安全性高[25]。

有研究表明[26]聯(lián)合用藥能降低多重耐藥菌的產(chǎn)生和提高對革蘭陰性菌的治療療效。本研究通過左氧氟沙星、亞胺培南、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦分別與任意一種或多種抗生素聯(lián)用，并與使用單一抗菌藥物比較，發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌的耐藥率均有下降。由此提出聯(lián)合使用抗生素對于控制耐藥菌株的產(chǎn)生可能有效。由于本研究選取樣本較少，因此對于聯(lián)合用藥的可行性和可信性還需進(jìn)一步研究驗證。

綜上所述，重癥監(jiān)護室VAP患者病原菌以革蘭陰性菌為主,主要的幾種病原菌的耐藥率有升高的趨勢。銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌、陰溝腸桿菌菌等與金黃色葡萄球菌等共同構(gòu)成重癥監(jiān)護室內(nèi)VAP患者的主要致病菌，且常常以耐藥菌為主。因此，針對重癥VAP患者感染的治療，在抗菌藥物選擇方面，早期仍以抗感染治療為主，碳青霉烯類、加酶抑制劑抗菌藥物、氨基糖苷類類仍作為首選藥物，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果，選擇敏感抗菌藥物，強化聯(lián)合用藥，防止耐藥菌感染的發(fā)生。此外，加強病房管理，嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格呼吸機的相關(guān)使用指征,嚴(yán)格落實VAP的預(yù)防控制措施，每年至少進(jìn)行一次風(fēng)險評估，對高危因素和環(huán)節(jié)采取有效措施，全面加強監(jiān)護室的管理，有效降低VAP的發(fā)生率。