楊俊華, 黃俊杰, 王建成, 陸詠梅, 李娜

東莞市第八人民醫(yī)院麻醉科(廣東東莞 523325)

術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)是一種急性精神混亂狀態(tài)，通常發(fā)生在術(shù)后早期，病程呈波動性，臨床基本特征為意識、注意力、認(rèn)知和知覺障礙，是老年患者術(shù)后最常見的、危害較大的并發(fā)癥之一，多見于接受大手術(shù)、急診手術(shù)后的老年患者[1]。尤其在下肢骨折的老年患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄的概率十分大[2]，國外資料顯示[3]，老年人骨科大手術(shù)后譫妄的發(fā)生可達13%～41%。術(shù)后譫妄與各種不良后果相關(guān)，包括住院時間延長，并發(fā)癥和病死率增加以及生活質(zhì)量下降[4]。關(guān)于術(shù)后譫妄的流行病學(xué)已經(jīng)有了很多知識，但是它們僅在臨床上得到診斷，沒有任何精確的生物標(biāo)記物可以指導(dǎo)診斷。但是，越來越多的證據(jù)表明，在術(shù)后譫妄的存在下，炎癥反應(yīng)可能起作用[5]。手術(shù)過程中由于手術(shù)刺激、血流動力學(xué)改變、患者緊張焦慮等原因引起體內(nèi)一系列應(yīng)激反應(yīng)，可增加術(shù)后譫妄的發(fā)生率[6]。術(shù)后譫妄的發(fā)生與多種因素相關(guān)，發(fā)病機制可能是衰老、氧化應(yīng)激、免疫激活、腦神經(jīng)遞質(zhì)氧化應(yīng)激障礙的過程，有研究報道，高C反應(yīng)蛋白和高皮質(zhì)醇水平可能增加術(shù)后譫妄的發(fā)生率[7-8]。手術(shù)過程中給予患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛非常必要，右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)為美托咪啶的右旋異構(gòu)體，是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，除了鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用外，右美托咪定在治療成人患者方面還具有許多其他理想的特性，包括抑制炎癥反應(yīng)[9]，降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[10]。目前國內(nèi)外研究關(guān)于不同時機輸注右美托咪定于老齡患者股骨頸骨折手術(shù)在降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率的研究對比尚少。本研究旨在研究右美托咪定術(shù)中和(或)術(shù)中術(shù)后持續(xù)輸注對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響以及對圍術(shù)期皮質(zhì)醇激素水平及C反應(yīng)蛋白的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月至2019年5月期間我院骨科擇期行股骨頸骨折手術(shù)老年患者138例，ASAⅠ～Ⅲ級，年齡68～94歲，隨機分為3組(n=46)：對照組、右美A組和右美B組。

排除標(biāo)準(zhǔn)：長期飲酒史，神經(jīng)肌肉、內(nèi)分泌系統(tǒng)、精神疾病史或有長期服用抗憂郁、抗焦慮等神經(jīng)精神類藥物史；心血管、呼吸系統(tǒng)及肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害患者；術(shù)前不能順利完成精神功能測驗患者；術(shù)中持續(xù)血壓降低超過基礎(chǔ)值10%長于10 min；術(shù)中出血量大于基礎(chǔ)血容量的20%者。

3組患者年齡、體重、性別、受教育程度進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法 所有患者進入手術(shù)室前均不給予術(shù)前用藥，入室后常規(guī)吸氧，開放靜脈通道，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測患者心電圖(ECG)、心率(HR)、收縮壓和舒張壓(SBP/DBP)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。麻醉方式使用椎管內(nèi)麻醉。右美A組：在入室后給予右美托咪定首量1 μg/kg靜脈泵注，20 min泵注完成(右美托咪定用生理鹽水配制成4 μg/mL)，首量泵注完成后采用0.2～0.4 μg/(kg·h)右美托咪定維持鎮(zhèn)靜，術(shù)中維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，保持平均動脈壓(MAP)波動在基礎(chǔ)值的10%以內(nèi)，維持術(shù)中SpO2>98%。手術(shù)結(jié)束后48 h內(nèi)應(yīng)用一次性靜脈鎮(zhèn)痛泵，給予舒芬太尼1.5 μg/kg+右美托咪定200 μg行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，維持患者術(shù)后VAS評分≤3分。右美B組：術(shù)中處理與觀察一組相同，術(shù)畢給予單純舒芬太尼1.5 μg/kg靜脈自控鎮(zhèn)痛。對照組：術(shù)畢給予單純舒芬太尼1.5 μg/kg靜脈自控鎮(zhèn)痛，圍術(shù)期均不使用右美托咪定。

1.3 測量指標(biāo) (1)分別于術(shù)前1 d(T1)、手術(shù)結(jié)束(T2)及術(shù)后第1天(T3)、第2天(T4)、第3天(T5)此處5個時間點測定血漿皮質(zhì)醇激素水平及C反應(yīng)蛋白表達水平，抽取同部位非輸液側(cè)外周靜脈血5 mL，放射免疫分析法測定血漿皮質(zhì)醇濃度，除手術(shù)結(jié)束時抽取的血樣，其余血樣均于每天上午7～8時采集。(2)認(rèn)知功能評定：分別于術(shù)前24 h和術(shù)后24、48、72 h采用國際通用意識錯亂評估法(Confusion Assessment Method，CAM)對患者行認(rèn)知功能評定，主要包括：①精神狀態(tài)急劇變化且波動大；②漫不經(jīng)心或疏忽；③思維混亂；④知覺改變，4項診斷指標(biāo)。如果有①和②存在，加上③或④的任意一項，即為CAM陽性，表示譫妄存在，并記錄發(fā)生術(shù)后譫妄的例數(shù)。于術(shù)前1 d，術(shù)后第1、2、3天測定簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分，評分標(biāo)準(zhǔn)：MMSE評分最高為30分，28～30分為認(rèn)知正常，24～27分為輕度認(rèn)知障礙，19～23分為中度認(rèn)知障礙，0～18分為重度認(rèn)知障礙。

2 結(jié)果

2.1 C反應(yīng)蛋白表達水平比較 各組T3、T4、T5的C反應(yīng)蛋白表達水平與T1比較均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。右美A組T4、T5和右美B組T4的C反應(yīng)蛋白表達水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組C反應(yīng)蛋白統(tǒng)計值比較 M(P25,P75)mg/L

2.2 皮質(zhì)醇表達水平比較 右美A組T3、T4及右美B組T4的皮質(zhì)醇表達水平較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。右美A組T3、T4的皮質(zhì)醇表達水平明顯低于T1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組皮質(zhì)醇統(tǒng)計值比較 M(P25,P75)nmol/L

2.3 3組患者術(shù)后譫妄情況 3組患者術(shù)前譫妄的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，右美A組的譫妄發(fā)生率明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者譫妄發(fā)生率 例(%)

2.4 3組患者MMSE評分比較 各組術(shù)前MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組和右美B組中T3、T4、T5的MMSE評分低于術(shù)前基礎(chǔ)值T1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。右美A組T3、T4、T5的MMSE評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而與術(shù)前T1比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 MMSE評分比較 分

3 討論

術(shù)后譫妄是指患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的譫妄，其主要特點是意識水平紊亂和認(rèn)知功能障礙，主要發(fā)生在術(shù)后早期，特別是術(shù)后前3 d[11]。術(shù)后譫妄在老年患者重大骨科手術(shù)后出現(xiàn)的概率十分高[2]，術(shù)后譫妄也增加其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如壓瘡、墜床、呼吸困難、尿路感染、心肌梗死、心房顫動，從而增加死亡率[12]。術(shù)后譫妄的發(fā)病機制仍不明了，目前有膽堿能學(xué)說、應(yīng)激反應(yīng)學(xué)說和炎性反應(yīng)學(xué)說等假說[13]。手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)通過興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)引起兒茶酚胺大量釋放和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)引起體內(nèi)皮質(zhì)醇升高。過度增加的皮質(zhì)激素被認(rèn)為與腦損傷及認(rèn)知功能障礙有關(guān)[14]。而C反應(yīng)蛋白和皮質(zhì)醇水平作為重要的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物之一，亦與譫妄的發(fā)生密切相關(guān)。目前臨床上評估術(shù)后譫妄及術(shù)后認(rèn)知功能障礙的方法有很多，本研究采用采用國際通用CAM[15]及簡單易行的MMSE[16]評分法對術(shù)后患者的精神狀態(tài)進行評估。右美托咪定是一種高效高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，它主要是通過激動廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)中的α2腎上腺素受體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)元興奮以及鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定不僅有穩(wěn)定血流動力學(xué)、幾乎不影響呼吸的特點，減少其他麻醉藥的使用，還能通過激動交感神經(jīng)末梢的突觸前α2受體并抑制去甲腎上腺素的釋放能有效抑制手術(shù)刺激導(dǎo)致的交感神經(jīng)過度興奮及應(yīng)激反應(yīng)[17]。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可以降低術(shù)后譫妄的發(fā)生，但對應(yīng)用時機上研究尚少，術(shù)后譫妄與C反應(yīng)蛋白和皮質(zhì)醇水平的關(guān)系也沒有研究報道。

本研究選擇行股骨頸骨折手術(shù)的老年患者，術(shù)中術(shù)后應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，觀察患者術(shù)后譫妄發(fā)生的例數(shù)及圍術(shù)期C反應(yīng)蛋白和皮質(zhì)醇水平，從統(tǒng)計分析結(jié)果可以看出，患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

手術(shù)傷口與麻醉性損傷相結(jié)合會在體內(nèi)引起原發(fā)性炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致神經(jīng)炎癥和發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能下降的風(fēng)險增加，炎癥狀態(tài)和氧化應(yīng)激在術(shù)后譫妄的誘導(dǎo)中起重要作用，C反應(yīng)蛋白和皮質(zhì)醇反映了氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。本研究對照組患者的血清C反應(yīng)蛋白和皮質(zhì)醇的水平更高，提示其炎癥反應(yīng)更高，應(yīng)激反應(yīng)激活，對照組發(fā)生術(shù)后譫妄的發(fā)生率更高。Lee等[6]注意到，接受非心臟手術(shù)的患者麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中持續(xù)應(yīng)用右美托咪定，與未使用或僅在麻醉誘導(dǎo)期間應(yīng)用右美托咪定的患者比，其術(shù)后認(rèn)知功能評分和術(shù)后譫妄有改善，他們的研究為術(shù)中不同時機應(yīng)用右美托咪定用作術(shù)后認(rèn)知功能減退的治療策略，提供了理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，右美A組的譫妄發(fā)生例數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明右美A組的藥物使用方法可以減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)用右美托咪定C反應(yīng)蛋白和皮質(zhì)醇的水平相對降低，而采取右美A組藥物方案的患者，其血清C反應(yīng)蛋白和皮質(zhì)醇的水平更低，說明右美托咪定減少術(shù)后譫妄的發(fā)生率和降低C反應(yīng)蛋白和皮質(zhì)醇的水平的幅度與應(yīng)用右美托咪定的時機輸注有關(guān)。右美B組和對照組患者術(shù)后MMSE評分低于術(shù)前基礎(chǔ)值，提示兩組患者術(shù)后均不同程度的出現(xiàn)了認(rèn)知功能的下降。右美A組患者術(shù)后MMSE評分高于對照組，說明改組右美的使用方法改善了患者的MMSE評分。證實術(shù)中輸注及術(shù)后持續(xù)輸注右美托咪定能有效降低術(shù)后譫妄發(fā)生率和改善術(shù)后認(rèn)知功能的作用。

綜上所述，在手術(shù)中及手術(shù)后持續(xù)泵注右美托咪定能降低老年人股骨頸骨折術(shù)后譫妄的發(fā)生率，有效改善老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙，可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)，更適合臨床推廣。