劉軍民, 羅偉, 孫洪波, 李泉洪, 張宏宇, 杜新

1深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院血液科(廣東深圳 518109)； 2深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)二科(廣東深圳 518118)； 3北京大學(xué)深圳醫(yī)院血液科(廣東深圳 518036)； 4深圳市第二人民醫(yī)院血液科(廣東深圳 518028)

急性髓系白血病(AML)中高齡及低增型患者和原始細(xì)胞增多的骨髓增生異常綜合征(MDS)患者，標(biāo)準(zhǔn)劑量化療耐受性差，通常采用CAG預(yù)激方案誘導(dǎo)化療[1-3]，但單純CAG方案治療AML及MDS，緩解率不高[4]。近年來，腫瘤的去甲基化治療日益受到重視，臨床上越來越多地傾向?qū)⒌匚魉麨I(DAC)聯(lián)合CAG方案治療AML和MDS[5-6]，但兩者聯(lián)合亦加重骨髓抑制，增加化療風(fēng)險(xiǎn)[7-8]，目前尚無CAG方案聯(lián)合DAC與否治療AML和MDS的療效預(yù)估參考指標(biāo)[5-6，8]。WT1基因是在多數(shù)AML中表達(dá)的一種致病基因，其表達(dá)與AML療效及預(yù)后密切相關(guān)[9-11]，是AML免疫和去甲基化治療靶點(diǎn)[12-13]。我們?cè)O(shè)想將WT1表達(dá)作為AML及MDS患者接受CAG方案誘導(dǎo)治療時(shí)是否聯(lián)合DAC的參考指標(biāo)。通過對(duì)既往病例資料回顧性分析，觀察WT1基因表達(dá)對(duì)CAG預(yù)激方案聯(lián)合或不聯(lián)合DAC治療AML和MDS療效和不良反應(yīng)的影響，探討其對(duì)療效預(yù)估和治療策略指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對(duì)深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院及北京大學(xué)深圳醫(yī)院于2016年3月至2019年9月期間行CAG預(yù)激方案聯(lián)合或不聯(lián)合DAC誘導(dǎo)化療，且治療前有WT1檢測(cè)(定性或定量)數(shù)據(jù)的87例AML(非M3型)和MDS(RAEB-1及RAEB-2)患者病例資料進(jìn)行回顧性研究，診斷及分型和療效標(biāo)準(zhǔn)參照FAB和2008版WHO標(biāo)準(zhǔn)[14-15]。全部87例患者中，男56例，女31例，年齡31～78歲，中位年齡45歲。疾病類型：AML 54例(老年AML 21例，低增性AML 13例，其他AML 20例)，MDS 33例(RAEB-1 18例、RAEB-2 15例)。其中，接受CAG預(yù)激方案不聯(lián)合DAC的41例，接受CAG方案聯(lián)合DAC治療的46例。全部病例治療前均有WT1基因檢測(cè)(定性或定量)資料，僅有定性檢測(cè)的28例，其中WT1陽性17例，陰性11例，定性和定量檢測(cè)資料均有的41例，僅有定量檢測(cè)資料18例，其中，老年AML指年齡≥60歲AML的患者；低增性AML指年齡<60歲，且初診骨髓增生減低的AML患者；其他AML指年齡<60歲，初診不符合骨髓增生減低的AML患者；我們把定性定量資料均有的WT1陽性患者中定量值最低(相同檢測(cè)機(jī)構(gòu))者做為界限，WT1定量值高于界限者與及所有定性陽性者定義為WT1高表達(dá)，而定量值低于界限者與及所有WT1陰性者定義為WT1低表達(dá)，凡WT1定性檢測(cè)結(jié)果陽性者為定性陽性，陰性患者為定性陰性；WT1定量結(jié)果界限值(同一檢測(cè)機(jī)構(gòu))之上者，為定量偏高，在界限值之下則為定量偏低。WT1高表達(dá)包括WT1定性陽性和定量偏高；WT1低表達(dá)包括WT1定性陰性和定量偏低。根據(jù)WT1表達(dá)及治療方案，分為4組：WT1高表達(dá)/CAG組(20例)、WT1高表達(dá)/D-CAG組(31例)、WT1低表達(dá)/CAG組(21例)和WT1低表達(dá)/D-CAG組(15例)。4組急性髓系白血病和骨髓增生異常綜合征患者一般情況及例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組患者治療前的一般臨床資料比較 例(%)

1.2 化療方案 所有87例患者均接受CAG預(yù)激方案誘導(dǎo)化療：阿克拉霉素(Acla) 20 mg/d，使用3～5 d，靜脈滴注；阿糖胞苷(Ara-C)10 mg，每12 h 1次，使用10～14 d，皮下注射；粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)300 μg/d，皮下注射，WBC≥20×109·L-1時(shí)停用。其中41例患者單用CAG方案，另46例患者聯(lián)合DAC(D-DAC方案)：20 mg/(m2·d)，使用3～5 d，CAG方案相同。

1.3 療效評(píng)價(jià)及不良反應(yīng)觀察 經(jīng)1～2個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效，依據(jù)骨髓象、血象及流式細(xì)胞術(shù)等檢查，按照AML及MDS緩解標(biāo)準(zhǔn)，療效分完全緩解(CR)、部分緩解(PR)和未緩解(NR)，總有效率(ORR)=CR率+PR率。

不良反應(yīng)參照WHO化療藥物不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)確定，計(jì)算Ⅳ度骨髓抑制發(fā)生率(%)、中性粒細(xì)胞缺乏(≤0.5×109·L-1) 持續(xù)時(shí)間和血小板低下(≤20×109·L-1)持續(xù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))形式描述，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；率的比較采用2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 與WT1高表達(dá)/CAG組比較，WT1低表達(dá)/CAG組CR率和ORR率均較高，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，WT1高表達(dá)/D-CAG組CR率和ORR率亦更高，兩組間差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與WT1低表達(dá)/CAG組比較，WT1低表達(dá)/D-CAG組CR率和ORR率無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 4組患者的療效比較 例(%)

2.2 不良反應(yīng) 與WT1高表達(dá)/CAG組比較，WT1高表達(dá)/D-CAG組Ⅳ度骨髓抑制發(fā)生率相對(duì)更高(P<0.05)，粒缺持續(xù)時(shí)間和血小板低下時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)(P<0.05)；與WT1低表達(dá)/CAG組比較，WT1低表達(dá)/D-CAG組Ⅳ度骨髓抑制發(fā)生率更高(P<0.05)，血小板低下時(shí)間更長(zhǎng)(P<0.05)。見表3。

表3 4組患者的不良反應(yīng)比較

3 討論

老年AML和MDS治療CR率低，而治療相關(guān)病死率高[1，16]。CAG預(yù)激方案通過G-CSF動(dòng)員靜止G0/G1期細(xì)胞進(jìn)入S期，增強(qiáng)白血病細(xì)胞對(duì)作用于S期化療藥物Ara-C和Acla敏感性，減少化療藥物劑量，減輕化療不良反應(yīng)[17-18]，因而更適用于老年AML、低增性AML及MDS(RAEB-1和RAEB-2)[2-3]。然而，盡管CAG方案在治療老年AML及MDS等獲得較標(biāo)準(zhǔn)化療相對(duì)好的療效，但總體來說，CAG方案療效仍不夠理想，CR率不足50%[4]。CAG方案聯(lián)合DAC可以提高療效，但相應(yīng)也加重不良反應(yīng)[5-8]，并不能發(fā)揮CAG治療老年AML、低增性AML和MDS的優(yōu)勢(shì)，因此，聯(lián)合DAC的適用指征對(duì)改善CAG方案療效有重要的臨床意義。WT1是在多數(shù)白血病中高表達(dá)的一種致病基因，WT1高表達(dá)的AML患者往往預(yù)示療效差及預(yù)后不佳[19-20]。WT1基因編碼與DNA結(jié)合的鋅指轉(zhuǎn)錄因子，其產(chǎn)物包括含有N末端的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)域和含有C末端的4個(gè)鋅指結(jié)構(gòu)域，4個(gè)鋅指結(jié)構(gòu)域可以和細(xì)胞生長(zhǎng)因子如表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(ECGF)、G-CSF及胰島素生長(zhǎng)因子-Ⅱ等結(jié)合，發(fā)揮其對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)因子功能的調(diào)節(jié)作用[9，21]。當(dāng)WT1與G-CSF結(jié)合后，對(duì)G-CSF功能起抑制作用。另外，WT1也可以下調(diào)生長(zhǎng)因子受體，如表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)和胰島素受體[9]。Tsuboi等[22]通過含WT1 mRNA的逆轉(zhuǎn)錄病毒感染造血細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)WT1表達(dá)可以抑制G-CSF對(duì)造血細(xì)胞誘導(dǎo)增殖、分化作用。我們首次采用WT1表達(dá)作為參考指標(biāo)，通過對(duì)深圳市3家醫(yī)院既往接受CAG方案治療的AML和MDS患者臨床資料分析，發(fā)現(xiàn)WT1表達(dá)對(duì)CAG方案療效有明顯影響，WT1低表達(dá)AML和MDS患者接受CAG方案治療，CR率和ORR率分別為57.1%和76.2%，WT1高表達(dá)患者相應(yīng)的則為35%和55%，CAG方案對(duì)WT1低表達(dá)患者療效更佳，提示W(wǎng)T1表達(dá)是白血病細(xì)胞抵抗CAG方案作用的一個(gè)重要因素。其中機(jī)制，我們推測(cè)可能就是由于白血病細(xì)胞WT1表達(dá)抑制了由G-CSF誘導(dǎo)的細(xì)胞增殖、分化作用，限制了CAG方案中G-CSF增敏作用。我們研究還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)CAG方案聯(lián)合DAC時(shí)，WT1表達(dá)對(duì)療效的影響則不大。臨床資料顯示，WT1高表達(dá)AML和MDS患者接受D-CAG方案治療，CR率和ORR率分別為58.1%和80.6%，而WT1低表達(dá)相應(yīng)的則為66.7%和80%，兩者在兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但相應(yīng)的前者Ⅳ度骨髓抑制發(fā)生率更高，血小板低下持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，提示如果AML或MDS患者WT1低表達(dá)，加用DAC并不能增加CAG方案療效，而不良反應(yīng)加重。同時(shí)，我們還看到，盡管加用DAC加重患者化療的不良反應(yīng)，但對(duì)于WT1高表達(dá)患者來說，采用D-CAG方案CR率和ORR率比單純CAG方案均明顯提高。M?ik等[23]研究顯示，與正常細(xì)胞相比，WT1高表達(dá)的腫瘤細(xì)胞往往存在WT1基因啟動(dòng)子過度甲基化。國(guó)內(nèi)張弘揚(yáng)等[12]則觀察到，56例MDS患者去甲基化治療后WT1表達(dá)均有明顯下調(diào)，病情惡化則會(huì)再次上升。由此，我們推測(cè)，D-CAG方案比單純CAG方案對(duì)WT1高表達(dá)AML和MDS療效好，可能也是通過DAC下調(diào)白血病細(xì)胞WT1表達(dá)實(shí)現(xiàn)的，遺憾的是，由于臨床資料所限，我們沒有觀察到類似治療后的數(shù)據(jù)。

綜上所述，根據(jù)臨床資料分析，我們認(rèn)為，WT1表達(dá)對(duì)CAG方案聯(lián)合或不聯(lián)合DAC治療AML和MDS具有重要指導(dǎo)意義，WT1低表達(dá)的AML和MDS患者，建議采用單純CAG方案，聯(lián)合DAC并不增加療效，反而加重不良反應(yīng)，WT1高表達(dá)患者，可采用CAG方案聯(lián)合DAC，能明顯增加CR率和ORR率，但同時(shí)也可能加重不良反應(yīng)。