蔡澤波， 于力， 韋明， 李燕芳

1深圳市福田區(qū)婦幼保健院兒科(廣東深圳 518000)； 2廣州市第一人民醫(yī)院兒科(廣東廣州 510180)

小兒川崎病(Kawasaki disease，KD)即皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是兒童常見的以發(fā)熱為主要癥狀并累及全身中小血管的免疫性出疹性疾病[1]。臨床表現(xiàn)典型的KD患者根據(jù)其癥狀和體征即可明確診斷，且能夠得到積極有效治療，預(yù)后良好。但是不完全川崎病(incomplete Kawasaki disease，IKD)由于癥狀及體征不典型，有時(shí)僅僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，或伴部分炎癥相關(guān)指標(biāo)升高，抗感染效果不理想，往往擬“發(fā)熱查因”進(jìn)行一系列輔助檢查后仍難以明確診斷，容易耽誤病情[2-3]。IKD患者發(fā)病機(jī)制與機(jī)體免疫紊亂相關(guān)，在疾病早期已存在全身系統(tǒng)性中小血管炎，通過(guò)檢測(cè)細(xì)胞因子及相關(guān)炎癥指標(biāo)，特別是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外研究比較多的腫瘤壞死因子-α及白細(xì)胞介素族等往往會(huì)有異常改變，但是均無(wú)特異度[4-5]。目前國(guó)內(nèi)外有少量研究發(fā)現(xiàn)，在部分血管炎患者中檢測(cè)循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞(circulating endothelial cells，CECs)和內(nèi)皮細(xì)胞微粒(endothelial microparticles，EMPs)結(jié)果升高，考慮與原發(fā)疾病引起的血管內(nèi)膜損傷有關(guān)[6]。故本文主要研究CECs、EMPs在IKD疾病早期是否存在變化，探討CECs、EMPs檢測(cè)對(duì)IKD輔助診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月至2019年8月本院兒科收治住院的IKD患者12例作為IKD 組，典型川崎病(文中稱川崎病)患兒12例作為 KD 組，另外選擇同期發(fā)熱≥5 d的急性上呼吸道感染患兒12例作為對(duì)照組。其中IKD組男5例，女7例，年齡在7個(gè)月至7歲2個(gè)月之間，平均(3.9±1.8)歲；KD組男7例，女5例，年齡在8個(gè)月至8歲2個(gè)月之間，平均年齡(4.3±2.1)歲；對(duì)照組男、女均為6例，年齡在6個(gè)月至7歲9個(gè)月之間，平均(4.1±1.9)歲。3組研究對(duì)象性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者監(jiān)護(hù)人均對(duì)本次研究知情且自愿參與(年長(zhǎng)兒童同時(shí)征求個(gè)人意見后參與)。充分告知研究具體事宜及風(fēng)險(xiǎn)后，監(jiān)護(hù)人愿意簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) IKD組及KD組符合第8版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》IKD及川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，對(duì)照組符合急性上呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)且發(fā)熱時(shí)間≥5 d；所有研究對(duì)象3個(gè)月內(nèi)未使用大劑量激素、大劑量非甾體類抗炎藥、人免疫球蛋白、免疫抑制劑及化療藥物，既往無(wú)風(fēng)濕免疫性疾病、過(guò)敏性紫癜等疾病及心肺腦嚴(yán)重基礎(chǔ)病。

1.3 治療方法 IKD組及KD組參照第8版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》川崎病治療方法[7]，在確診或臨床診斷后，給予首次人免疫球蛋白2 g/kg靜脈治療，并給予阿司匹林、雙嘧達(dá)莫口服治療，合并肺炎支原體或細(xì)菌感染時(shí)給予相應(yīng)的抗生素治療。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法 (1)對(duì)所有研究對(duì)象均在入組后(均處于急性期，其中IKD組及KD組為靜脈注射人免疫球蛋白前)，均抽取外周靜脈血3 mL，注入抗凝管后靜置15 min，于冰箱-20°C保存，檢測(cè)CECs、EMPs。具體測(cè)定方法：①CECs計(jì)數(shù)采用免疫磁珠分離方法，試劑及分析儀由Beckman Coulter,Inc.提供；②EMPs檢測(cè)采用流式細(xì)胞術(shù)，試劑及分析儀同樣由Beckman Coulter,Inc.提供。以上操作由項(xiàng)目組成員經(jīng)過(guò)Beckman Coulter,Inc.區(qū)域檢驗(yàn)技師培訓(xùn)后嚴(yán)格操作。(2)IKD組及KD組在急性期行心臟彩色多普勒檢查，測(cè)量雙側(cè)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，判斷是否存在冠狀動(dòng)脈病變(coronary artery lesions，CALs)。儀器為日本東芝Aplio500彩色多普勒超聲診斷儀，由超聲科醫(yī)師操作，嚴(yán)格記錄結(jié)果。CALs判斷標(biāo)準(zhǔn)參考第8版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》川崎病章節(jié)[7]，主要評(píng)估冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑改變(狹窄、輕度擴(kuò)張、中度擴(kuò)張、巨型冠狀動(dòng)脈瘤等)。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 總結(jié)臨床資料，比較3組之間CECs、EMPs水平差異，比較IKD組與KD組急性期CALs發(fā)生率，計(jì)算CECs、EMPs在IKD急性期的診斷試驗(yàn)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 各組CECs、EMPs檢測(cè)結(jié)果比較 急性期IKD組和KD組外周血CECs、EMPs水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.91、3.93，6.32、4.11,P<0.05)；IKD組與KD組之間CECs、EMPs比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.39、0.78,P>0.05)。見表1。

表1 3組CECs、EMPs檢測(cè)結(jié)果比較

2.2 IKD組與KD組急性期出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變情況對(duì)比 急性期IKD組出現(xiàn)CALs 4例，占比33.3%(4/12)；KD組出現(xiàn)CALs 3例，占比25%(3/12)；IKD組與KD組出現(xiàn)CALs發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=1.321，P=0.252)。

2.3 CECs、EMPs檢測(cè)對(duì)IKD的診斷價(jià)值分析 本文IKD組、對(duì)照組病例全部納入“不完全川崎病疑似病例”研究組，先通過(guò)繪制ROC曲線獲取CECs最佳截?cái)帱c(diǎn)3.97個(gè)/μL，EMPs最佳截?cái)帱c(diǎn)0.89×103/μL，CECs、EMPs檢測(cè)結(jié)果高于或等于各自最佳截?cái)帱c(diǎn)時(shí)標(biāo)記為陽(yáng)性，小于最佳截?cái)帱c(diǎn)時(shí)標(biāo)記為陰性。CECs、EMPs單一檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)(系列診斷試驗(yàn))結(jié)果見表2，診斷價(jià)值分析見表3。

表2 IKD組與對(duì)照組CECs、EMPs單一及聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果 例

表3 CECs、EMPs單一及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)IKD的診斷價(jià)值分析

3 討論

川崎病是兒童時(shí)期常見的自身免疫性血管炎性疾病，好發(fā)于嬰幼兒及5歲以內(nèi)的學(xué)齡前兒童，其常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱5 d以上，并伴有全身皮膚不規(guī)則/多形性皮疹、四肢末端皮膚變化、球結(jié)膜非滲出性充血、唇充血皸裂伴口腔黏膜彌漫性充血、頸部淋巴結(jié)非化膿性腫大等改變[1]。對(duì)于發(fā)熱5 d以上兒童患者，如果難以找到局部病灶及具體病原學(xué)依據(jù)，且又缺乏典型的川崎病表現(xiàn)時(shí)，則應(yīng)重點(diǎn)考慮IKD可能[8-9]。近些年國(guó)內(nèi)外對(duì)IKD的病例報(bào)道增多，其中國(guó)外學(xué)者Dayasiri等[10]報(bào)道指出IKD發(fā)病率占全部川崎病患者中的13.8%～26.2%，說(shuō)明IKD有較高的發(fā)病率。臨床上發(fā)現(xiàn)，IKD患者除了臨床表現(xiàn)不典型外，其發(fā)病早期多數(shù)患者尚未累及心臟，此時(shí)超聲檢查僅有少部分患者能夠發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變或大血管內(nèi)膜改變，故臨床診斷難度大，容易漏診及誤診[11]。

多項(xiàng)研究表明，IKD的發(fā)病機(jī)制與川崎病發(fā)病機(jī)制一致，均為感染或非感染因素誘發(fā)的機(jī)體免疫紊亂，體內(nèi)超抗原及細(xì)胞因子活躍，引起血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞脫落增多，出現(xiàn)全身性非特異性中小血管炎[12-14]。當(dāng)機(jī)體受到外界的創(chuàng)傷、應(yīng)激或機(jī)體免疫紊亂并出現(xiàn)血管炎時(shí)，可加快血管內(nèi)皮細(xì)胞代謝、凋亡；不管生理性或病理性因素影響，血管內(nèi)皮細(xì)胞脫落后，便進(jìn)入血液循環(huán)，即稱為CECs[15-16]。其次，血管內(nèi)皮細(xì)胞在代謝、凋亡過(guò)程中會(huì)釋放很多直徑<1 μm的微小囊泡，即EMPs[17]。其實(shí)目前EMPs產(chǎn)生機(jī)制不明，但是當(dāng)患者機(jī)體血管炎強(qiáng)烈、或血管內(nèi)皮損傷越重時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞脫落增多，CECs相應(yīng)增加，同時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞及CECs釋放的EMPs也增多。EMPs在機(jī)體循環(huán)中參與了促炎癥反應(yīng)及促凝血作用，其增多時(shí)可加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙[18-19]。另外，有資料提到過(guò)敏性紫癜與川崎病的病理變化有一定共同點(diǎn)，均存在系統(tǒng)性血管炎[20]。國(guó)內(nèi)學(xué)者付書琴等[21]曾在過(guò)敏性紫癜患者中研究EMPs水平，發(fā)現(xiàn)作為血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志物，EMPs在過(guò)敏性紫癜患者中水平升高，特別是累及腎臟血管時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷加重，EMPs水平更高。所以，CECs及EMPs與機(jī)體血管炎密切相關(guān)，在外周血中檢測(cè)CECs及EMPs水平，可能對(duì)機(jī)體血管炎的評(píng)估具有重要作用。

現(xiàn)本次研究主要通過(guò)檢測(cè)IKD組、KD組、對(duì)照組患者外周血CECs、EMPs水平，評(píng)估機(jī)體血管炎狀態(tài)，探討CECs、EMPs在IKD早期診斷的作用。實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析如下：(1)急性期IKD組和KD組CECs、EMPs顯著高于對(duì)照組急性上呼吸道感染患者，而IKD組與KD組之間比較，CECs、EMPs無(wú)明顯差異，說(shuō)明IKD患者在疾病早期已經(jīng)出現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，機(jī)體已存在血管炎，其血管炎狀態(tài)與川崎病患者一致，而發(fā)熱≥5 d的急性上呼吸道感染患者并未出現(xiàn)血管炎。國(guó)內(nèi)學(xué)者周雅娟等[22]曾報(bào)道在川崎病急性期CECs水平升高，有利于川崎病的早期診斷；王從軍等[23]也曾報(bào)道過(guò)川崎病患者急性期EMPs水平越高，機(jī)體血管炎及冠狀動(dòng)脈病變可能越嚴(yán)重。本研究結(jié)果與周雅娟、王從軍等學(xué)者在川崎病患者中檢測(cè)CECs、EMPs報(bào)道的結(jié)果一致，說(shuō)明外周血CECs、EMPs的檢測(cè)有利于IKD疾病早期與以發(fā)熱為主要癥狀的非血管炎患者的鑒別。(2)通過(guò)心臟彩超檢查，急性期IKD組CALs發(fā)生率33.4%，KD組CALs發(fā)生率25%，IKD組出現(xiàn)CALs比例高于KD組，但兩組率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該實(shí)驗(yàn)結(jié)果與楊潔等[24]研究的IKD及川崎病患者發(fā)生CALs的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致，說(shuō)明IKD疾病早期部分患者已存在冠狀動(dòng)脈損害，但是33.3%的CALs檢出率提示IKD的早期診斷不能過(guò)多依賴心臟彩超檢查。(3)通過(guò)診斷試驗(yàn)綜合評(píng)價(jià)CECs、EMPs對(duì)IKD早期診斷的價(jià)值，其中單一檢測(cè)CECs或EMPs時(shí)均能獲得良好的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比、陰性似然比及Youden指數(shù)，其次將CECs、EMPs聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，采用系列診斷試驗(yàn)，也能夠獲得較高的敏感度、特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值等。故結(jié)果說(shuō)明不管CECs、EMPs是單一檢測(cè)還是聯(lián)合檢測(cè)，其對(duì)IKD的診斷及IKD與發(fā)熱查因患者的鑒別診斷均有一定意義。

綜上所述,CECs、EMPs檢測(cè)可能能夠有效評(píng)估機(jī)體血管炎的狀態(tài)，對(duì)輔助IKD的早期診斷及識(shí)別有重要作用。但是由于本次研究收集的IKD樣本量較小，后續(xù)將繼續(xù)收集IKD樣本，進(jìn)一步確定CECs、EMPs在評(píng)估機(jī)體血管炎方面的價(jià)值。