楊曉輝， 歐陽(yáng)婧， 李小毛

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科(廣東廣州 510630)

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，是女性生殖器官最常見的惡性腫瘤之一。近年來子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率逐年上升，在發(fā)達(dá)國(guó)家其發(fā)病率已躍居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第一位[1]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，子宮內(nèi)膜癌的病死率每年增長(zhǎng)約1.4%[2]。因此研究子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)情況，對(duì)臨床醫(yī)生制定合理的治療方案、準(zhǔn)確評(píng)估預(yù)后有重要意義。廣東省婦幼安康工程子宮內(nèi)膜癌防治項(xiàng)目協(xié)作組聯(lián)合廣東省64家在各地區(qū)具有代表性的醫(yī)院共同協(xié)作，回顧性分析子宮內(nèi)膜癌病例，以探討影響子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)情況，更好地開展子宮內(nèi)膜癌防治工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2000年1月至2012年12月期間64家廣東省子宮內(nèi)膜癌防治項(xiàng)目協(xié)作醫(yī)院中有隨訪的、臨床病歷資料完整的、經(jīng)術(shù)后病理檢查確診的子宮內(nèi)膜癌病例，共5 816例，進(jìn)行回顧性分析。采用電話隨訪、信件隨訪及門診隨訪多種隨訪方式，共隨訪到5 191例，失訪625例，失訪率10.7%，中位隨訪時(shí)間65個(gè)月。其中隨訪期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)者689例，占11.8%。手術(shù)-病理分期采用FIGO 2009手術(shù)-病理分期。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表法；計(jì)數(shù)資料采用百分率或構(gòu)成比表示；生存率采用Kaplan-Meier法計(jì)算，與生存相關(guān)的單因素分析采用log-rank檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后及復(fù)發(fā)情況 5 816例子宮內(nèi)膜癌患者中，平均無進(jìn)展生存時(shí)間為(140.7±0.6)個(gè)月，3、5、10年無進(jìn)展生存率為90.7%、89.5%、88.5%，子宮內(nèi)膜癌患者的無進(jìn)展生存曲線，見圖1。其中復(fù)發(fā)病例689例，占11.8%。有記錄復(fù)發(fā)時(shí)間數(shù)據(jù)的有560例。復(fù)發(fā)時(shí)間3～101個(gè)月，平均復(fù)發(fā)時(shí)間(17.5±15.4)個(gè)月，中位復(fù)發(fā)時(shí)間12個(gè)月。術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)者286例(51.1%)；術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)者510例(91.2%)；術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)者548例(97.8%)。子宮內(nèi)膜癌術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間分布，見圖2。子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)概率明顯下降。

圖1 子宮內(nèi)膜癌患者的無進(jìn)展生存曲線

圖2 子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間分布圖

2.2 復(fù)發(fā)部位 有記錄復(fù)發(fā)部位數(shù)據(jù)的有515例，單純局部復(fù)發(fā)233例(45.2%)，單純遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移183例(35.5%)，局部復(fù)發(fā)+遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移99例(19.2%)。其中盆腔復(fù)發(fā)303例(58.8%)，其中陰道殘端復(fù)發(fā)126例(41.5%)；肺轉(zhuǎn)移93例(18.1%)，骨轉(zhuǎn)移54例(10.5%)，肝轉(zhuǎn)移49例(9.5%)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例(3.5%)，腦轉(zhuǎn)移14例(2.7%)，縱隔轉(zhuǎn)移7例(1.4%)。復(fù)發(fā)部位以盆腔、肺、骨、肝等部位為主。

2.3 不同手術(shù)-病理分期的復(fù)發(fā)情況 5 816例子宮內(nèi)膜癌患者中，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者的3年無進(jìn)展生存率分別為94.7%、89.4%、75.2%、49.7%，5年無進(jìn)展生存率分別為94.0%、89.4%、72.1%、38.8%，10年無進(jìn)展生存率分別為93.5%、85.9%、70.3%、37.0%，見圖3。689例復(fù)發(fā)病例中Ⅰ期294例，復(fù)發(fā)率為6.6%；Ⅱ期61例，復(fù)發(fā)率為14.2%；Ⅲ期222例，復(fù)發(fā)率為29.8%；Ⅳ期112例，復(fù)發(fā)率為56.0%。隨著手術(shù)-病理分期增高，子宮內(nèi)膜癌患者無進(jìn)展生存率降低，復(fù)發(fā)率增高，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更大。Ⅳ期患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)的時(shí)間早，以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為主。見表1～2。

圖3 不同手術(shù)-病理分期的無進(jìn)展生存情況

表1 不同手術(shù)-病理分期的復(fù)發(fā)情況

2.4 不同病理類型的復(fù)發(fā)情況 689例復(fù)發(fā)患者中，子宮內(nèi)膜樣腺癌634例，復(fù)發(fā)率為11.3%；漿液性腺癌30例，復(fù)發(fā)率為29.7%；透明細(xì)胞癌16例，復(fù)發(fā)率為24.6%；鱗狀細(xì)胞癌5例，復(fù)發(fā)率為35.7%；其他病理類型4例，復(fù)發(fā)率為23.5%。Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)率比Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌高，鱗狀細(xì)胞癌與漿液性腺癌復(fù)發(fā)率高。見表3。

表2 不同手術(shù)-病理分期的復(fù)發(fā)部位分布 例(%)

表3 不同病理類型的復(fù)發(fā)情況

2.5 死亡情況 5 816例子宮內(nèi)膜癌患者在隨訪期間，死亡482例，占8.3%。其中死于子宮內(nèi)膜癌447例，占92.7%；死于其他原因35例，占7.3%，其他原因包括其他惡性腫瘤、內(nèi)科系統(tǒng)疾病、自然去世、自殺等。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。研究子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)情況，對(duì)幫助臨床醫(yī)生制定合理的治療方案、準(zhǔn)確評(píng)估預(yù)后有重要意義。但是目前研究大多為小樣本量、單中心的研究，難以較全面了解子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)情況，為此，廣東省婦幼安康工程子宮內(nèi)膜癌防治項(xiàng)目協(xié)作組聯(lián)合廣東省64家在各地區(qū)具有代表性的醫(yī)院共同協(xié)作，收集子宮內(nèi)膜癌病例進(jìn)行回顧性分析，以探討影響子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)情況，更好地開展子宮內(nèi)膜癌防治工作提供科學(xué)依據(jù)。

關(guān)于子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)率，各資料報(bào)道有所不同。文獻(xiàn)報(bào)道，子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)率為7.2%～21%[3-7]。瑞典一項(xiàng)4 543例大樣本量的回顧性研究報(bào)道，子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)率為11.4%[4]。本資料5 816例子宮內(nèi)膜癌患者，復(fù)發(fā)689例，復(fù)發(fā)率為11.8%，與國(guó)外大樣本量臨床研究報(bào)道一致。

文獻(xiàn)報(bào)道，子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)時(shí)間大多數(shù)發(fā)生在3年之內(nèi)[3]。還有文獻(xiàn)報(bào)道，輔助化療后子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)通常在治療后1年發(fā)生[8]。本資料數(shù)據(jù)表明51.1%子宮內(nèi)膜癌病例復(fù)發(fā)在術(shù)后1年內(nèi)，91%復(fù)發(fā)在術(shù)后3年內(nèi)，97.8%復(fù)發(fā)在5年內(nèi)，5年后復(fù)發(fā)率極低，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后隨訪時(shí)間不少于5年為宜。

子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)部位包括局部如陰道、盆腔和遠(yuǎn)處如肺、肝、骨等部位。文獻(xiàn)報(bào)道盆腔復(fù)發(fā)最常見，高達(dá)65.2%[9-11]。本資料也提示子宮內(nèi)膜癌以盆腔為主，盆腔復(fù)發(fā)率占58.8%。但是高?；颊哌h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移概率增大，尤其以肺轉(zhuǎn)移多見[9]。本資料中發(fā)現(xiàn)晚期患者肺轉(zhuǎn)移概率達(dá)28%。因此，晚期患者隨訪過程中應(yīng)重視篩查肺部情況。

本資料發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者的復(fù)發(fā)率分別為6.6%、14.2%、29.8%、56.0%，表明手術(shù)-病理分期的期別越晚，患者復(fù)發(fā)率明顯增高，早期患者以盆腔復(fù)發(fā)為主，晚期患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。晚期子宮內(nèi)膜癌隨訪時(shí)更應(yīng)注意篩查肺、肝、骨等部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能。

本資料中漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌的復(fù)發(fā)率分別為24.6%、35.7%、23.5%，明顯高于子宮內(nèi)膜癌(10.7%)。因此, 特殊病理類型子宮內(nèi)膜癌應(yīng)更積極治療，更密切隨訪。

綜上所述，子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)率仍較高，97.8%復(fù)發(fā)在5年內(nèi)，5年后復(fù)發(fā)率極低，復(fù)發(fā)以盆腔復(fù)發(fā)為主，手術(shù)-病理分期的期別越晚，患者復(fù)發(fā)率明顯增高，Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)率明顯高于Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌。因此，在子宮內(nèi)膜癌術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格隨訪至術(shù)后5年，隨訪重點(diǎn)篩查盆腔情況，同時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)晚期和特殊類型患者的治療和隨訪。

(志謝：誠(chéng)摯感謝子宮內(nèi)膜癌防治項(xiàng)目協(xié)作醫(yī)院及其負(fù)責(zé)人，在資料收集過程中給予我們無私的幫助，他們的協(xié)作精神是值得醫(yī)務(wù)工作者敬仰的。子宮內(nèi)膜癌防治項(xiàng)目的專家是: 中山大學(xué)腫瘤防治中心劉繼紅教授，佛山市第一人民醫(yī)院王剛教授，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院何勉教授，廣東省人民醫(yī)院陳建國(guó)教授，江門市中心醫(yī)院練曉勤教授，廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院徐燕教授，惠州市中心人民醫(yī)院袁建寰教授，中山市人民醫(yī)院蘇圓圓教授，佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院李維強(qiáng)教授，梅州市人民醫(yī)院李利平教授，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院生秀杰教授，深圳市人民醫(yī)院馬利國(guó)教授，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院林仲秋教授，廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院劉萍教授，粵北人民醫(yī)院胡紅波教授，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院曾菲教授，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院周龍書教授，廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院張鳳蘭教授，中山市博愛醫(yī)院欒峰教授，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院張曉薇教授，東莞市人民醫(yī)院侯志勇教授，廣州市第一人民醫(yī)院康佳麗教授，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院劉國(guó)炳教授，清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院胡慶蘭教授，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院何援利教授，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄧高丕教授，高州市人民醫(yī)院陳麗平教授，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院陳瑤教授，揭陽(yáng)市人民醫(yī)院吳素芳教授，廣東省婦幼保健院范保維教授，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心葉明教授，江門市新會(huì)區(qū)婦幼保健院楊曉慧教授，中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院關(guān)婷教授，珠海市婦幼保健院歐陽(yáng)云教授，深圳市婦幼保健院姚吉龍教授，陽(yáng)江市人民醫(yī)院董小萍教授，湛江市中心人民醫(yī)院黃東教授，北京大學(xué)深圳醫(yī)院吳瑞芳教授，廣東省中醫(yī)院王小云教授，佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院黃浩教授，中山市小欖人民醫(yī)院何淑明教授，汕頭市中心醫(yī)院鄭芝祥教授，佛山市婦幼保健院柳曉春教授，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院徐建平教授，廣東省第二人民醫(yī)院張秋實(shí)教授，茂名市人民醫(yī)院潘敏教授，廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院何力教授，深圳市第二人民醫(yī)院周霞平教授，佛山市南海區(qū)婦幼保健院馮虹教授，高要市人民醫(yī)院鄒曉紅教授，深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院馮亞玲教授，潮州市潮州醫(yī)院李林娜教授，云浮市人民醫(yī)院丁紅梅教授，肇慶市婦幼保健院劉楚芹教授，東莞市石龍人民醫(yī)院韓臨曉教授，汕尾市逸揮基金醫(yī)院景艷教授，中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院張帝開教授，東莞市婦幼保健院林懷忠教授，連州市人民醫(yī)院屈潔霞教授，河源市人民醫(yī)院鐘清泉教授。)