仲富瑞，程宦立，張浩，何攀，羅鳴，夏先明

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 肝膽外科，四川 瀘州 646000）

自1989年首例腹腔鏡膽囊切除術開展以來，因腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有創(chuàng)傷小，疼痛更少，恢復快等優(yōu)點，LC現(xiàn)已成為全世界大多數(shù)國家治療膽囊良性疾病首選的外科治療方式[1]。但由于傳統(tǒng)二維（2D）成像腹腔鏡系統(tǒng)缺乏空間深度感知，使術者很難對腹腔臟器的解剖層次進行立體觀察，增加了外科醫(yī)生的視覺和身體壓力，對腹腔鏡鏡下操作技巧及精細度有極高的要求，從而加大了手術難度[2]，故易因膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)辨認不清而造成術中的膽道損傷[3-4]。

上世紀90年代，首次出現(xiàn)了具有三維（3D）成像腹腔鏡系統(tǒng)[5]，3D成像腹腔鏡系統(tǒng)克服了上述2D腹腔鏡系統(tǒng)對于空間深度感知的缺乏，使手術視野三維化，解剖層次更加明顯，提高了腹腔鏡手術的精細度和安全性[6]，但因當時技術尚不成熟其發(fā)展受到了限制。近年來，隨著技術的發(fā)展，圖像高分辨率以及3D成像技術不斷完善，已有3D腹腔鏡系統(tǒng)的優(yōu)越性在實驗室層次上進行驗證的報道，其結(jié)果顯示3D腹腔鏡系統(tǒng)能明顯縮短手術時間及減少術中出錯率[7-8]，且最近幾項研究結(jié)果也表明3D腹腔鏡手術在手術時間、術中失血量及視野縱深感等方面，較2D腹腔鏡手術有顯著優(yōu)勢[7,9]，然而，針對比較3D與2D腹腔鏡在膽囊切除術中的療效的臨床報道較少，研究結(jié)果不一，且尚未進行大樣本Meta分析比較，因此尚不清楚哪種方式對患者有利，因此，本研究旨在系統(tǒng)回顧已發(fā)表的文獻，通過Meta分析評估3D與2D腹腔鏡在膽囊切除術中的有效性和安全性，從而為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索Pub Med、Cochranelibrary、Embase、知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫中關于比較3D 與2D 在膽囊切除術中的療效的隨機對照研究（RCT）及觀察性研究，檢索時間為建庫起至2020年3月，中文檢索詞包括：三維（3D）、二維（2D）、膽囊切除術、腹腔鏡膽囊切除術。英文檢索詞包括：Three-Dimensional（3D）、Two-Dimensional（2D）、Cholecystectomy、Laparoscopic Cholangiotectomy。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合方式進行檢索，根據(jù)檢索所得到文獻的參考文獻進行再檢索，以提高符合條件的文獻檢出率。

1.2 納入與排除標準

納入標準：(1) 研究對象為存在膽囊良性疾病且將進行腹腔鏡膽囊切除術的患者；(2) 進行三維與二維腹腔鏡應用于膽囊切除術療效對比的已發(fā)表文獻；(3)觀察指標至少包括手術時間、術中出血量、住院時間、術中并發(fā)癥、術后并發(fā)癥、等指標中的1項；(4) 對同一單位或重復發(fā)表的文獻，僅納入近期發(fā)表或質(zhì)量較高的研究，語種包括中文和英文。排除標準：(1) 非良性膽囊性疾?。?(2) 僅研究三維或二維腹腔鏡應用于膽囊切除術的文獻；(3)沒有原始數(shù)據(jù)可供提?。?4) 綜述、評論、病例報告等非對照性研究的文獻。

1.3 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價

為避免偏倚，由2名作者獨立篩選文獻、提取數(shù)據(jù)并比較結(jié)果，若遇到分歧則通過討論或征求第3位作者協(xié)助解決。采用標準化數(shù)據(jù)采集方法，仔細提取數(shù)據(jù)。對于沒有均值和標準差的定量數(shù)據(jù)，如果無法從作者處獲得缺失的信息，則采用基于中位數(shù)、范圍和樣本量的均值和標準差估算方法進行計算。資料提取內(nèi)容包括：(1) 納入研究的一般資料：作者、發(fā)表年份、國家、樣本量、研究類型、平均年齡、性別；(2) 主要結(jié)局指標：手術、術中中轉(zhuǎn)開腹率、術中并發(fā)癥、術后并發(fā)癥，其中術中并發(fā)癥包括：膽管損傷、膽囊動脈損傷、胃腸道損傷、膽囊切破、肝緣誤傷、網(wǎng)膜損傷出血等，術后并發(fā)癥包括：術后膽漏、術后腹腔出血、穿刺孔感染等。納入RCT的偏倚風險采用Cochrane手冊里對RCT的偏倚風險評價工具進行評估[10]，對于回顧性隊列研究，采用紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）進行評估，NOS量表主要包括 3個方面：患者選擇，研究群體的可比性以及結(jié)果評估，總分9分（以星表示），質(zhì)量分數(shù)≥7星定義為高質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計學處理

對所納入的文獻采用RevMan 5.3軟件進行數(shù)據(jù)合并及處理。對研究中的連續(xù)性變量及二分類變量分別采用均數(shù)差（mean difference，MD）及比值比（odds ratio，OR）為效應指標計算它們的合并值及95% CI，各研究間的異質(zhì)性分析采用I2評估，若各研究間無明顯異質(zhì)性（I2＜50%，P＞0.10），采用固定效應模型（fixed effect，F(xiàn)E）合并效應量；若存在明顯異質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.10），則采用隨機效應模型（random effect，RE）分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。敏感性分析通過移除單向項研究并重復Meta分析來評估，其潛在的發(fā)表偏倚根據(jù)主要結(jié)果漏斗圖進行評估。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果、納入研究基本特征及質(zhì)量評價

共檢索出文獻864篇，最終納入研究11篇[5,11-20]，其中隨機對照研究7篇，回顧性研究4篇，共980例患者（3D組438例，2D組542例），文獻篩選流程見圖1，納入文獻的基本特征見表1，文獻質(zhì)量評估結(jié)果見表2-3，均為高質(zhì)量研究。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Literature screening process

表1 納入研究的基本特征Table 1 General characteristics of the included studies

表2 納入RCT 的質(zhì)量評價表Table 2 Quality assessment of the included RCTs

表3 納入回顧性研究的質(zhì)量評價表Table 3 Quality assessment of the included retrospective studies

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 手術時間11 個研究[5,11-20]報道了手術時間，各研究間存在明顯異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=91%），采用隨機效應模型。Meta 分析結(jié)果顯示，3D 組的手術時間比2D 組明顯縮短（MD=-8.64，95% CI=-12.87～-4.42，P=0.000 1）。亞組分析結(jié)果顯示，在RCT 研究中，與2D 組比較，3D 組手 術 時 間 縮 短（MD=-6.49，95% CI=-12.81～ -0.16，P=0.04）；在回顧性研究中，與2D 組比較，3D 組手術時間明顯縮短（MD=-12.54，95% CI= -14.67～-10.41，P＜0.000 01）（圖2）。

圖2 手術時間比較Figure 2 Comparison of operative times

2.2.2 術中失血量5 個研究[15-16,18-20]報道了術中失血量，各研究間存在明顯異質(zhì)性 （P＜0.000 01，I2=93%），采用隨機效應模型。Meta 分析結(jié)果顯示，3D 組的術中失血量比2D 組明顯減少（MD= -13.82，95% CI=-19.98～-7.65，P=0.000 1)。亞組分析結(jié)果顯示，在RCT 研究中，與2D 組比較，3D 組術中失血量明顯減少（MD=-16.72，95%CI=-24.61～-8.82，P＜0.000 1），在回顧性研究中，與2D 組比較，3D 組術中失血量明顯減少（MD=-11.15，95% CI=-13.02～-9.29，P＜0.000 01） （圖3）。

2.2.3 中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率10 個研究[5,11-17,19-20]報道了中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率，各研究間無明顯異質(zhì)性 （P=0.91，I2=0%），采用固定效應模型。結(jié)果顯示，3D 組與2D 組中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差 異（OR=0.74，95%CI=0.30～1.79，P=0.50)。 亞組分析結(jié)果顯示，在RCT 研究中，3D 組與2D 組中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異（OR=0.84，95% CI=0.26～2.70，P=0.77），在回顧性研究中，3D 組與2D 組中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異（OR=0.62，95% CI=0.16～2.45，P=0.50)（圖4）。

2.2.4 術中并發(fā)癥10 個研究[5,11-13,15-20]報道了術中并發(fā)癥發(fā)生率，各研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.64，I2=0%），采用固定效應模型。Meta 分析結(jié)果顯示，與2D 組相比，3D 組的術中并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少（OR=0.52，95% CI=0.32～0.83，P=0.006)。亞組分析結(jié)果顯示，在RCT 研究中，與2D 組相比，3D 組的術中并發(fā)癥發(fā)生率減少（OR=0.53，95% CI=0.33～0.87，P=0.01)， 在回顧性研究中，2D 組與3D 組術中并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（OR=0.37，95%CI=0.06～2.16，P=0.27）（圖5）。

2.2.5 術后并發(fā)癥11 個研究[5,11-20]報道了術后并發(fā)癥，各研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.85，I2=0%），采用固定效應模型。分析結(jié)果顯示，3D 組與2D 組術后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（OR=0.67，95% CI=0.35～1.28，P=0.23）。亞組分析結(jié)果顯示，在RCT 研究中，3D 組與2D 組術后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（OR=0.61，95% CI=0.29～1.28，P=0.19)，在回顧性研究中，3D 組與2D 組術后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（OR=0.90，95% CI=0.24～3.40，P=0.88)（圖6）。

圖3 術中失血量比較Figure 3 Comparison of intraoperative blood loss

圖5 術中并發(fā)癥比較Figure 5 Comparison of intraoperative complications

圖6 術后并發(fā)癥發(fā)生率比較Figure 6 Comparison of postoperative complications

2.2.6 住院時間4 個研究[15-16,18-19]報道了住院時間，各研究間無明顯異質(zhì)性（P=1.00，I2=0%），采用固定效應模型。Meta 分析結(jié)果顯示， 與 2D 組相比，3D 組的住院時間減少（MD=-0.13，95% CI=-0.25～-0.02，P=0.02）。亞組分析結(jié)果顯示，在RCT 研究中，3D 組與2D 組住院時間無統(tǒng)計學差異（MD=-0.12，95% CI=-0.24～0.01，P=0.06），在回顧性研究中，3D 組與2D 組住院時間無統(tǒng)計學差異（MD=-0.20，95% CI= -0.45～0.05，P=0.12）（圖7）。

圖7 住院時間比較Figure 7 Comparison of length of postoperative hospital stay

2.3 敏感度分析和發(fā)表偏倚

異質(zhì)性檢驗顯示，手術時間（P＜0.000 01，I2=91%）、術中出血量（P＜0.000 01，I2=93%）存在明顯異質(zhì)性，通過序列去除法進行敏感度分析，逐一剔除文獻的分析過程中，每組異質(zhì)性變化不明顯，且結(jié)局指標結(jié)果基本一致，表明該分析結(jié)果穩(wěn)定?；谥修D(zhuǎn)開腹率，使用漏斗圖來評估發(fā)表偏倚，該漏斗圖基本對稱，表明該分析無明顯發(fā)表偏倚，但提示樣本量較少（圖8）。

圖8 中轉(zhuǎn)開腹率漏斗圖Figure 8 Funnel plot of conversion rates

3 討 論

如何減少患者創(chuàng)傷，縮短手術時間，減少術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生，一直是外科醫(yī)生所追求的目標，而腹腔鏡手術醫(yī)生準確地從手術視野提取解剖結(jié)構(gòu)和空間定位的信息，將為腹腔鏡手術增加了安全性。LC雖作為常規(guī)手術，但由于少部分患者存在先天的膽道變異，據(jù)文獻[21]報道膽道變異率為0.2%～5.0%，增加了患者病情復雜程度的不可預知性，空間縱深感的缺失影響手術操作的精準性，如果術中造成患者膽管損傷等術中副損傷，將會給患者帶來嚴重的后果。上世紀90年代，首次出現(xiàn)了具有3D成像腹腔鏡系統(tǒng)[5]，因存在視覺疲勞和術者頭痛的副作用使其發(fā)展受到了限制，這些副作用是在3D成像系統(tǒng)在腹腔鏡臨床應用之初出現(xiàn)的，與當時的單透鏡技術相關，且有報道稱當時的單透鏡技術不能提供真正的立體視覺[11]。最新的腹腔鏡3D成像技術是雙透鏡系統(tǒng)，它解決了圖像分辨率差、提供較為成熟的3 D 視覺，有助于更好地感知空間深度，且在現(xiàn)有的研究中多位術者沒有出現(xiàn)上述副作用[13]。

在國內(nèi)，3D成像技術的優(yōu)點已經(jīng)在胃腸外科和泌尿外科的手術中得到了證明[22-24]，為了更好地使3D腹腔鏡手術開展，我國專家也形成了3D腹腔鏡手術技術中國專家共識[25]，但有部分報道對3D腹腔鏡技術應用于LC提出了質(zhì)疑，Koppatz等[20]的研究發(fā)現(xiàn)在LC的手術療效及安全性方面，3D腹腔鏡與2D腹腔鏡系統(tǒng)沒有差異。還有一項研究[14]結(jié)果提示對于有腹腔鏡膽囊切除術經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生，3D腹腔鏡技術并不能使其減少手術時間。因此，3D腹腔鏡技術在膽囊切除術中的應用仍存在諸多分歧。

本研究的目的是采用系統(tǒng)評價的方法，綜合各中心臨床研究，分析評估3D腹腔鏡技術在膽囊切除術的應用的效果與安全性。此外本研究不僅對總體結(jié)果進行了分析，而且根據(jù)RCT及回顧性研究的設計類型進行了亞組分析。雖RCT和回顧性研究之間存在差異，但兩種研究相結(jié)合，可以提高單一隨機對照研究分析結(jié)果的可靠性。

本Meta分析結(jié)果顯示，與2D組相比，3D腹腔鏡系統(tǒng)在膽囊切除術中有較好的應用效果，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：(1) 縮短手術時間，分析其原因為3D成像系統(tǒng)提供三維視覺，使解剖結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)更立體清晰，空間深度感強，便于精確手術，故手術時間縮短；(2) 術中失血量、術中并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少，其原因在于3D成像系統(tǒng)還原了患者體內(nèi)真實的三維解剖結(jié)構(gòu)，可降低手術難度，手術解剖更精確，手術操作相對容易，有效避免了意外損傷，從而減少了術中失血量及術中并發(fā)癥的發(fā)生。(3)縮短了住院時間，原因可能在于術中有效避免了意外損傷，患者術后恢復更快。關于中轉(zhuǎn)開腹率和術后并發(fā)癥發(fā)生率，本研究結(jié)果提示相較于2D組，3D組中轉(zhuǎn)開腹率及術后并發(fā)癥發(fā)生率減少但無統(tǒng)計學差異，這表明3D腹腔鏡系統(tǒng)是安全可行，但從理論上講，3D腹腔鏡技術能夠使手術更加精確、安全，可以減少中轉(zhuǎn)開腹率及術后并發(fā)癥發(fā)生率，可能由于這兩項結(jié)果指標納入的樣本量較少，須進行更多的研究予以驗證。

此外，腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術的直視相比，視覺上有35.0%～80.0%的損失，在一定程度上限制了腹腔鏡初學者的學習效率[1]，現(xiàn)有幾項研究[26-28]表明，與2D腹腔鏡訓練相比，訓練有素和初學腹腔鏡的外科醫(yī)生在3D腹腔鏡訓練模型下都表現(xiàn)更好，尤其值得注意的是，初學者在使用3D訓練模型時，操作時間明顯縮短及操作出錯率明顯減少，且在早期訓練時期可以明顯改善他們的腹腔鏡操作技術[29]，這表明3D腹腔鏡訓練模型將為初學者提供一種更快、更有效的學習腹腔鏡技術的方法[30]。

當然，本研究也存在一些局限性：一方面，在手術時間及術中失血量的分析中，發(fā)現(xiàn)了明顯的異質(zhì)性，故使用了隨機效應模型，可能削弱總體結(jié)果的證據(jù)，對這種異質(zhì)性的一種解釋是各研究間對手術時間的定義存在差異，以及對于腹腔鏡膽囊切除術，術中失血量的評估存在一定的主觀性。另一方面，雖研究的沒有發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚，但漏斗圖提示樣本量過少，因此對于發(fā)表偏倚的評估存在一定的影響。因此，未來需要開展更多大樣本、高質(zhì)量的RCT來行進一步的驗證和更新本Meta分析的結(jié)果及3D腹腔鏡系統(tǒng)的應用效果和安全性。

綜上所述，本研究分析表明3 D 腹腔鏡系統(tǒng)在膽囊切除術應用的臨床療效及安全性優(yōu)于2D腹腔鏡系統(tǒng)，縮短了手術時間，使手術操作更加精確，減少了術中并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應用，但受限于納入的臨床研究的數(shù)量，還需多中心大樣本隨機對照試驗來予以驗證。