魏 虹 林海紅 俞益君

（1.浙江海洋大學(xué) 東海科學(xué)技術(shù)學(xué)院，浙江 舟山 316004;2.舟山市中醫(yī)院，浙江 舟山 316000）

隨著我國(guó)護(hù)理核心能力體系建設(shè)的穩(wěn)步推進(jìn)，如何把本科護(hù)生培養(yǎng)成為合格的臨床護(hù)士，越來越引起政府相關(guān)職能部門和護(hù)理教育界的關(guān)注。教學(xué)見習(xí)是理論轉(zhuǎn)化實(shí)踐的重要過程，是培養(yǎng)護(hù)生護(hù)理核心能力的重要途徑之一。浙江海洋大學(xué)東?？茖W(xué)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院針對(duì)學(xué)校地處海島、本地教學(xué)見習(xí)醫(yī)院數(shù)量少且規(guī)模小，難以同時(shí)安排護(hù)生見習(xí)和臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)的實(shí)際情況，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入教學(xué)見習(xí)點(diǎn)，構(gòu)建了“醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心—家庭”延續(xù)性護(hù)理見習(xí)模式，以延續(xù)性護(hù)理為主要見習(xí)內(nèi)容，在緩解教學(xué)醫(yī)療資源短缺壓力的同時(shí)，延長(zhǎng)了護(hù)生與同一患者的接觸時(shí)間，使護(hù)生能運(yùn)用所學(xué)的護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí)，針對(duì)固定患者開展護(hù)理，以獲得更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)，進(jìn)而探討該過程對(duì)提高護(hù)生核心能力的影響，最終提高護(hù)生教學(xué)見習(xí)的質(zhì)量?，F(xiàn)將“醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心—家庭”延續(xù)性護(hù)理見習(xí)模式的實(shí)施情況作一總結(jié)，以期為評(píng)估該模式對(duì)本科護(hù)生護(hù)理核心能力的影響提供基礎(chǔ)資料。

一、研究背景

護(hù)理教育者必須不斷地思考與探索如何進(jìn)一步提高本科護(hù)生的護(hù)理核心能力的問題，因此，如何通過教學(xué)見習(xí)培養(yǎng)護(hù)生的核心能力，醫(yī)院在其中的重要地位不可或缺，但對(duì)浙江海洋大學(xué)東?？茖W(xué)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院來說，對(duì)每屆護(hù)生的教學(xué)見習(xí)時(shí)間安排在大二和大三，其見習(xí)醫(yī)院包括舟山市中醫(yī)院、舟山市婦幼保健院、定海區(qū)人民醫(yī)院等6 家，規(guī)模相對(duì)較小，難以在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)容納2 個(gè)年級(jí)約數(shù)百名護(hù)生進(jìn)行教學(xué)見習(xí)。因此，至少有1 個(gè)年級(jí)護(hù)生需采用周末見習(xí)的方式，即每周六、周日至醫(yī)院見習(xí)，持續(xù)5—7 周共10 余天。該見習(xí)方式在運(yùn)作過程中存在以下問題：

1.周末科室的治療相對(duì)工作日減少、手術(shù)基本暫停，無晨間醫(yī)護(hù)集中大交班和科室提問，護(hù)生的實(shí)際見習(xí)內(nèi)容有所減少。

2.病房患者流轉(zhuǎn)快，護(hù)生的見習(xí)時(shí)間分散，使得護(hù)生每周末都要面對(duì)陌生的患者，沒有親切感則難以調(diào)動(dòng)溝通欲望，對(duì)患者情況不了解則難以開展整體護(hù)理。

3.一名臨床護(hù)士需帶教多名見習(xí)護(hù)生甚至包括實(shí)習(xí)護(hù)生，每位見習(xí)護(hù)生的實(shí)際動(dòng)手機(jī)會(huì)極少，且時(shí)間的分散使得護(hù)生無法跟著固定的帶教老師，臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)不系統(tǒng)。

以上問題的存在不利于護(hù)生在見習(xí)過程中培養(yǎng)核心能力。張洛靈等[1]認(rèn)為單純的教學(xué)見習(xí)并不能提高護(hù)生的核心能力。目前，我國(guó)慢性病患者的院外延續(xù)性護(hù)理場(chǎng)所多在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，具體工作開展多由醫(yī)院護(hù)士兼職或社區(qū)護(hù)士承擔(dān)。[2]何靜等[3]認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院可作為護(hù)理本科生見習(xí)基地。鄢妘[4]等也認(rèn)為社區(qū)見習(xí)能有效影響護(hù)生的職業(yè)成熟度變化。同時(shí)，隨著人們生活水平的逐漸提高，人類疾病譜已轉(zhuǎn)變?yōu)橐愿哐獕?、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等終身性慢性病為主。[5]慢性病患者雖然會(huì)因?yàn)椴∏榧毙约又囟≡?，但在病情穩(wěn)定后通常選擇回家休養(yǎng)，其治療和康復(fù)也更多地依賴于出院后有效的疾病管理。根據(jù)上述因素，課題組構(gòu)建了“醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心—家庭”延續(xù)性護(hù)理見習(xí)模式，將住院護(hù)理的延伸至社區(qū)、至家庭，使出院后的慢性病患者能繼續(xù)得到與住院時(shí)相銜接的高質(zhì)量護(hù)理。

二、對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象的選擇

本研究以浙江海洋大學(xué)東?？萍紝W(xué)院醫(yī)學(xué)院2016 級(jí)（大三）護(hù)理普高1、2 班113 名護(hù)生為研究對(duì)象，按整群抽樣法隨機(jī)分為1 班觀察組和2 班對(duì)照組，觀察組57 名，其中男生5 名，平均年齡（20.10±0.23）歲，平均學(xué)分績(jī)點(diǎn)（3.24±0.12）。對(duì)照組56 名，其中男生3 名，平均年齡（20.26±0.38）歲，平均學(xué)分績(jī)點(diǎn)（3.11±0.38）。兩組研究對(duì)象性別、年齡、學(xué)習(xí)成績(jī)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

（二）研究方法的選擇

大三護(hù)生在開始專業(yè)課學(xué)習(xí)后的第一學(xué)期安排教學(xué)見習(xí)，每周1.5d，平均分配在周三下午（全校不排課）和周六全天，從第6 周至第12 周共10.5d，兩個(gè)學(xué)期共計(jì)21d。以2018 年9 月—2019 年1 月在浙江海洋大學(xué)東海科技學(xué)院教學(xué)醫(yī)院出院的患者為護(hù)理對(duì)象，涉及的病種包括慢性阻塞性肺疾病、冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中、慢性腎衰長(zhǎng)期血透等內(nèi)科慢性疾病，可一種或多種合并存在，或惡性腫瘤術(shù)后需要康復(fù)護(hù)理的慢性疾病，涵蓋見習(xí)的主要內(nèi)外科室。對(duì)照組在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行常規(guī)見習(xí)，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)見習(xí)的基礎(chǔ)上，每周三和周六下午開展針對(duì)不同疾病患者的延續(xù)性護(hù)理，具體措施如下。

1.成立延續(xù)護(hù)理小組為三級(jí)管理制。設(shè)組長(zhǎng)2 名，由護(hù)理部副主任擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)本次研究工作；指導(dǎo)老師3 名，為相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生、帶教老師，指導(dǎo)護(hù)生開展具體工作，共同負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)生進(jìn)行專業(yè)知識(shí)、溝通禮儀、延續(xù)護(hù)理程序等方面的培訓(xùn)；每個(gè)科室設(shè)2～3 個(gè)延續(xù)性護(hù)理小組，每組3 名見習(xí)護(hù)生。每組可每周篩選1～2 名患者作為護(hù)理對(duì)象，隨著見習(xí)推進(jìn)，每組需負(fù)責(zé)的患者數(shù)目會(huì)越來越多，但見習(xí)期間至多不超過5 名患者/組，為每個(gè)患者提供4 次入室干預(yù)服務(wù)。

2.干預(yù)過程與方法

（1）建檔。每周三下午護(hù)生在帶教老師的指導(dǎo)下，篩選將在2d 內(nèi)出院的患者，提前與患者溝通，包括自我介紹，服務(wù)宗旨、形式，對(duì)延續(xù)護(hù)理的需求情況等。熟悉患者的基本情況，包括一般資料、現(xiàn)病史、既往史，以及延續(xù)性護(hù)理的主要內(nèi)容等形成護(hù)理報(bào)告，在周六上午上交帶教老師。

（2）新患者的第1 次入室干預(yù)。由帶教老師帶領(lǐng)篩選了新患者的延續(xù)性護(hù)理小組在出院第1 周的周六下午完成。主要內(nèi)容包括：帶教老師對(duì)患者進(jìn)行身體檢查，判斷疾病控制狀況；通過交談、詢問、傾聽、觀察等溝通方式，獲得患者在疾病認(rèn)識(shí)與現(xiàn)狀、生活習(xí)慣與環(huán)境、飲食與運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀、心理調(diào)適與狀態(tài)等方面真實(shí)的資料；開展健康教育；提供穴位按摩、局部艾灸等中醫(yī)護(hù)理治療。

（3）護(hù)生主導(dǎo)入室干預(yù)?；颊叱鲈汉蟮? 周起的延續(xù)性護(hù)理由護(hù)生小組在帶教老師的監(jiān)督和指導(dǎo)下，按上周的程序在周六下午完成。首先完成身體檢查，查閱患者1 周以來的社區(qū)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如血壓、血糖等，評(píng)估患者目前的健康狀況；實(shí)地觀察患者的飲食起居，評(píng)估患者對(duì)健康知識(shí)與行為的執(zhí)行情況；檢測(cè)上周健康教育內(nèi)容的掌握情況并開展新的健康教育；繼續(xù)提供穴位按摩、局部艾灸等中醫(yī)護(hù)理治療。每次干預(yù)1h。入室干預(yù)完成后將患者的現(xiàn)狀及自己的體會(huì)及時(shí)整理成周記交給帶教老師，特別是因自己尚未掌握而未能回答患者提問的知識(shí)點(diǎn)。

3.觀察指標(biāo)

在干預(yù)前、大三第一學(xué)期見習(xí)結(jié)束后，采用劉明等編制的《中國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力量表》[6]，評(píng)估護(hù)生的核心能力。該量表在護(hù)生核心能力的調(diào)查中應(yīng)用較多，包括評(píng)判性思維和科研、臨床護(hù)理、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系、倫理和法律實(shí)踐、專業(yè)發(fā)展、教育咨詢7 個(gè)維度，58 個(gè)條目。以Likert5 級(jí)計(jì)分法計(jì)量，總體信度Cronbach’s α 值為0.89，7 個(gè)維度Cronbach’s α 值為0.79 ～0.86，效標(biāo)效度r=0.44(P<0.05)。向研究對(duì)象使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)說明研究目的與意義，解釋問卷填寫要求，以不記名方式獨(dú)立填寫。共發(fā)放問卷113 份，回收有效問卷113 份，有效回收率為100%。所有數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，統(tǒng)計(jì)描述采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，核心能力比較采用t 檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、結(jié)果與分析

（一）結(jié)果

干預(yù)結(jié)束后，觀察組在評(píng)判性思維、臨床護(hù)理、人際關(guān)系、倫理和法律實(shí)踐、專業(yè)發(fā)展等5 個(gè)方面的核心能力優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,組間比較t 值分別為4.222、3.333、2.481、1.432、1.189，P 值分別為0.000、0.001、0.016、0.032、0.038，說明延續(xù)性護(hù)理見習(xí)模式可提高見習(xí)護(hù)生的核心能力，具體見表1。

表1 兩組護(hù)生干預(yù)前后核心能力比較（±s ）

表1 兩組護(hù)生干預(yù)前后核心能力比較（±s ）

觀察組 對(duì)照組 t P（n=57） （n=56）評(píng)判性思維和科研 干預(yù)前 18.26±2.36 17.30±1.97 0.162 0.872干預(yù)后 32.45±4.81 19.63±3.28 4.222 0.000臨床護(hù)理 干預(yù)前 12.86±1.03 13.64±0.98 0.240 0.811干預(yù)后 29.87±4.37 13.85±1.46 3.333 0.001領(lǐng)導(dǎo)能力 干預(yù)前 17.56±3.69 16.83±5.61 0.441 0.661干預(yù)后 20.83±6.87 18.53±5.89 0.458 0.648人際關(guān)系 干預(yù)前 15.63±4.82 16.32±5.64 0.306 0.972干預(yù)后 28.05±4.12 14.52±3.80 2.481 0.016倫理和法律實(shí)踐 干預(yù)前 18.56±2.57 17.23±3.24 0.299 0.766干預(yù)后 26.45±4.32 16.54±3.08 1.432 0.032專業(yè)發(fā)展 干預(yù)前 10.78±2.58 9.85±1.79 0.560 0.577干預(yù)后 18.56±4.23 10.54±2.86 1.189 0.038教育咨詢 干預(yù)前 8.02±1.56 9.25±1.42 0.620 0.537干預(yù)后 10.72±2.48 8.54±2.33 0.563 0.575

（二）討論與分析

教學(xué)見習(xí)是護(hù)生在實(shí)習(xí)前接觸臨床的重要機(jī)會(huì)，也是學(xué)生希望學(xué)校能提供的提高職業(yè)核心能力的途徑之一。[7]本研究顯示，延續(xù)性護(hù)理見習(xí)模式可提高見習(xí)護(hù)生評(píng)判性思維、臨床護(hù)理、人際關(guān)系、倫理和法律實(shí)踐、專業(yè)發(fā)展等五個(gè)方面的核心能力，具體體現(xiàn)在：①調(diào)動(dòng)評(píng)判性思維。評(píng)判性思維是護(hù)士必備的核心能力，學(xué)校教育通過虛擬案例鍛煉評(píng)判性思維，單純“以看為主”的見習(xí)模式對(duì)評(píng)判性思維要求不高。延續(xù)性護(hù)理見習(xí)模式則為見習(xí)護(hù)生提供了鮮活案例，護(hù)生要針對(duì)患者存在的問題展開分析、思考，且必須要試著去解決患者的問題。②見習(xí)實(shí)踐性增強(qiáng)。延續(xù)性護(hù)理見習(xí)模式將護(hù)生的見習(xí)場(chǎng)所從醫(yī)院擴(kuò)展到了家庭，在家庭之內(nèi)，護(hù)生可開展包括健康評(píng)估、健康教育、中醫(yī)適宜技術(shù)等在內(nèi)的護(hù)理實(shí)踐，真正做到了理論聯(lián)系實(shí)際，護(hù)生參與感更強(qiáng)。實(shí)踐過程中護(hù)生需要綜合運(yùn)用所學(xué)專業(yè)知識(shí)，發(fā)現(xiàn)自身理論學(xué)習(xí)中存在的不足，從而激發(fā)其學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)的主動(dòng)性。③強(qiáng)調(diào)溝通。延續(xù)性護(hù)理見習(xí)模式要求護(hù)生在短時(shí)間內(nèi)拉近與患者的關(guān)系，贏得患者的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系。護(hù)生必須走出舒適圈，與不同性格、不同背景的患者溝通，從而鍛煉溝通技巧，每次的入室干預(yù)亦是溝通的過程。多次溝通使護(hù)生更加從容、自信；同時(shí)，小組式的分工協(xié)作，也要求護(hù)生學(xué)會(huì)同伴溝通，聆聽他人意見，通過團(tuán)結(jié)合作去完成共同目標(biāo)，在工作中互相學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力。④敬畏生命。延續(xù)性護(hù)理見習(xí)模式讓護(hù)生直接面對(duì)鮮活的人并展開護(hù)理，護(hù)生在這一過程中必須具備慎獨(dú)精神，遵循一切以患者利益為主的護(hù)理倫理學(xué)原則。人是富有感情的生命體，護(hù)生不僅要促進(jìn)患者的生理舒適，還需兼顧長(zhǎng)期帶病生存者的心理健康。同時(shí)，幫助患者獲得更好的社會(huì)支持，并繼續(xù)實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。護(hù)生也可從中領(lǐng)會(huì)整體護(hù)理的內(nèi)涵，并思考生命存在的意義與尊嚴(yán)，促進(jìn)自身人文關(guān)懷品質(zhì)的提高。⑤提升專業(yè)認(rèn)同。延續(xù)性護(hù)理見習(xí)模式為見習(xí)護(hù)生在力所能及的范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)護(hù)理價(jià)值提供了途徑，讓護(hù)生真切感受到自身的護(hù)理知識(shí)轉(zhuǎn)換為護(hù)理行為，并使患者的身心健康朝更好的方向發(fā)展的過程，從而體會(huì)到護(hù)理的意義和價(jià)值，進(jìn)而提升專業(yè)認(rèn)同感，堅(jiān)定從事護(hù)理工作的信心，思考個(gè)人未來專業(yè)發(fā)展方向。因此也會(huì)更加努力地學(xué)習(xí)，為將來從事臨床護(hù)理工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，以實(shí)現(xiàn)人生理想。

目前，我國(guó)的社區(qū)慢性病延續(xù)性護(hù)理存在著人力資源短缺的問題，使得延續(xù)性護(hù)理的開展成效不佳，在實(shí)施過程中并不能滿足慢性病患者的全部需求，影響了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。[8]見習(xí)護(hù)生是一支掌握慢性病護(hù)理初步理論知識(shí)，具備一定的臨床實(shí)踐操作技能和人文關(guān)懷素質(zhì)的隊(duì)伍，在提供相關(guān)醫(yī)療照護(hù)方面有數(shù)量、時(shí)間和空間上的優(yōu)勢(shì)，可以彌補(bǔ)在慢性病延續(xù)性護(hù)理上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力資源的不足，因此未來可對(duì)護(hù)生介入后的延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量改善情況進(jìn)行探索。同時(shí)，如何為尚缺乏專科護(hù)理知識(shí)的二年級(jí)見習(xí)護(hù)生提供合適的延續(xù)性護(hù)理見習(xí)途徑，創(chuàng)造符合二年級(jí)護(hù)生實(shí)際特點(diǎn)的延續(xù)性護(hù)理角色功能，也是值得進(jìn)一步思考的問題。