陳陽，武兵，張玉花

患者，女，59歲，因突發(fā)意識不清、四肢屈曲僵硬于2019年6月5日再次住院。患者6年前因左耳帶狀皰疹病毒感染，左耳流膿，左眼閉合不全，口角向右歪斜，左口角流涎，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后好轉(zhuǎn)(具體用藥不詳)，遺留左側(cè)面肌癱瘓。4年前無明顯誘因出現(xiàn)舌僵言語不清，飲水嗆咳，雙下肢力量稍弱。3年前雙下肢無力癥狀加重，行走困難，拖拽感，未診治。2017年3月上述癥狀再次加重，行走不穩(wěn)首次住院。既往體弱易感冒，30歲時(shí)曾患肺結(jié)核，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，無家族遺傳病病史。查體：神志清楚，構(gòu)音障礙(鼻音重)，雙眼球內(nèi)收受限，雙眼向左、向右視可見水平眼震，左側(cè)額紋淺，左眼閉合力弱，左側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)軟腭抬舉較右側(cè)低，雙側(cè)咽反射遲鈍，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4-級，四肢肌張力適中，腱反射活躍，共濟(jì)運(yùn)動欠穩(wěn)準(zhǔn)，四肢病理征陽性。自身免疫性疾病抗核抗體譜：抗線粒體抗體M2型弱陽性(±)，抗增殖細(xì)胞核抗原抗體陽性(++)，抗SS-A抗體陽性(+)。腦脊液無色透明，WBC 16×106/L，IgG 3.97 mg/dl(正常參考值0.48～5.86 mg/dl)，外送血清及腦脊液AQP4抗體、寡克隆帶、抗MOG抗體、抗MBP抗體均陰性。頸椎MR增強(qiáng)示：頸3～4、4～5間盤突出，腦干、頸髓內(nèi)異常信號(圖1A、B)。頭顱MR增強(qiáng)示:腦干、胼胝體壓部、雙側(cè)腦室周圍及頂葉多發(fā)腦梗死(圖1C、D、E)。給予甲潑尼龍沖擊治療：1 000 mg 3 d、500 mg 3 d、240 mg 3 d、120 mg 3 d，后改為甲潑尼龍片60 mg口服，同時(shí)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、護(hù)胃等對癥治療，下肢肌力好轉(zhuǎn)，偶有飲水嗆咳，出院后藥物減量長期維持，2018年12月自行停藥。2019年6月5日患者突然出現(xiàn)意識不清，伴嘔吐，呼之不應(yīng)，小便失禁，四肢屈曲僵硬，無肢體抽搐，無雙眼上翻，無口吐白沫，后患者轉(zhuǎn)醒，醒后不能回憶當(dāng)時(shí)情況，自覺講話舌僵，雙下肢乏力。查體：左上肢肌力5級，右上肢肌力5-級，雙下肢肌力4級。血清抗MOG抗體陽性(1∶10)(CBA法)，腦脊液抗MOG抗體陰性。腦電圖示各導(dǎo)聯(lián)見稍多量低波幅快波及慢波活動，睜閉眼試驗(yàn)α波無反應(yīng)。頭顱MR示：雙側(cè)腦室周圍及半卵圓中心、頂葉多發(fā)缺血灶、腔隙灶(圖1F、G、H)，MRA未見明顯異常。確診髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(MOG)抗體相關(guān)性腦脊髓炎，給予免疫球蛋白靜脈滴注5 d，四肢肌力恢復(fù)可，堅(jiān)持口服甲潑尼龍片8 mg治療，病情穩(wěn)定。

討 論中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘由少突膠質(zhì)細(xì)胞逐層包繞軸索構(gòu)成，髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein,MOG)位于髓鞘最外層少突膠質(zhì)細(xì)胞膜上，由245個氨基酸組成[1]，僅存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)。MOG-IgG相關(guān)性腦脊髓炎簡稱為MOG腦脊髓炎(MOG-EM)，被認(rèn)為是不同于多發(fā)性硬化(multiple sclerosis,MS)和AQP4-IgG陽性的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(NMOSD)的一種新疾病。MOG抗體的致病機(jī)制尚不清楚，有研究表明，MOG特異性抗體與少突膠質(zhì)細(xì)胞表面抗原結(jié)合后釋放髓鞘基質(zhì)蛋白(MBP)，使髓鞘破壞，細(xì)胞損傷程度取決于抗體水平，純化后的MOG抗體不僅能夠通過典型的免疫球蛋白介導(dǎo)組織破壞，而且誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞聚集引起免疫反應(yīng)增強(qiáng)，使脫髓鞘加重[2]。

在成人發(fā)病的MOG抗體相關(guān)疾病中以視神經(jīng)炎(optic neuritis,ON)為主，多為雙側(cè)受累，典型的影像學(xué)特征為視神經(jīng)在增強(qiáng)掃描中被強(qiáng)化，80%患者視交叉前部受到損害[3]，可超過視神經(jīng)全長的50%。而本例患者始終未累及視神經(jīng)。MOG-EM影像學(xué)特征為不連續(xù)的長脊髓中央病灶，累及腰骶部及圓錐多見，四腦室周圍、小腦中角、胼胝體、丘腦和腦橋病變在MOG-EM中更為常見，16%的MOG-EM患者出現(xiàn)皮質(zhì)病變，6%的患者出現(xiàn)軟腦膜強(qiáng)化，頸髓報(bào)道少見。本例患者頭顱、頸椎MR出現(xiàn)了四腦室周圍、胼胝體壓部、側(cè)腦室旁、皮質(zhì)下多發(fā)病灶，腦干及頸髓不連續(xù)的長節(jié)段病灶。腦脊液寡克隆帶陰性的MS患者、AQP4抗體陰性的NMOSD患者應(yīng)行MOG抗體檢測。

有研究表明，外周血清MOG抗體樣本的特異性高于腦脊液樣本，腦脊液中白細(xì)胞可不同程度升高，蛋白偶有升高，糖和氯化物正常。該患者2次腰穿，腦脊液蛋白質(zhì)、糖、氯化物、AQP4抗體、寡克隆帶、抗MOG抗體均未見異常，1次腦脊液白細(xì)胞數(shù)稍高，第2次血清抗MOG抗體陽性。

2018年國際提出MOG-EM的診斷和抗體檢測的專家共識，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)單相或復(fù)發(fā)性急性視神經(jīng)炎、脊髓炎、腦干腦炎、腦炎或其任何組合；(2)影像學(xué)表現(xiàn)或僅在有視神經(jīng)炎病史的患者中，電生理視覺誘發(fā)電位改變與中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘相一致；(3)至少有以下一種情況，明確的MR表現(xiàn)、眼底檢查、腦脊液變化、臨床表現(xiàn)及治療反應(yīng)[4]。MOG-EM急性期的治療方法與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病類似，靜脈滴注甲潑尼龍、免疫球蛋白或血漿置換，病灶消失較快，70%～90%的患者恢復(fù)良好，長期使用糖皮質(zhì)激素可以降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，激素突然停用會導(dǎo)致疾病加重和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高[4]，因此，一些研究傾向于6個月以上的激素治療，并聯(lián)合其他免疫調(diào)節(jié)或免疫抑制藥物。本例患者第一次應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素，第二次應(yīng)用了免疫球蛋白，均得到了顯著的療效。關(guān)于疾病的預(yù)后，MOG抗體滴度下降與單相病程相關(guān)，滴度持續(xù)存在或增高與復(fù)發(fā)相關(guān)[5]。MOG-EM的ON易復(fù)發(fā)，在急性期伴有嚴(yán)重的視力喪失，但大多數(shù)患者視力恢復(fù)良好，嚴(yán)重者亦可功能喪失，需要早期進(jìn)行免疫治療。與AQP4抗體陽性的NMOSD相比，MOG-EM中癲癇和腦炎的表現(xiàn)更為常見[6]，MOG-EM預(yù)后較好，較少出現(xiàn)運(yùn)動障礙，康復(fù)后EDSS評分好。本例患者癲癇發(fā)作1次，未再發(fā)作，完全恢復(fù)。結(jié)合本例患者提高了對MOG抗體陽性疾病的認(rèn)識，但確切的病理機(jī)制及其預(yù)后方面仍需進(jìn)一步研究。