熱孜萬(wàn)古麗·阿布都拉，宋 雪，阿地拉·阿布里孜

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院腎病科，烏魯木齊 830001）

近年來(lái)血液透析患者冠心病的二級(jí)預(yù)防越來(lái)越得到臨床醫(yī)生的高度重視。因?yàn)橥肝龌颊哐浩毡樘幱诟吣隣顟B(tài)，反復(fù)的透析會(huì)加大凝血和纖溶狀態(tài)的異常變化，繼而最終誘發(fā)心肌梗死事件發(fā)生，故血栓前狀態(tài)檢測(cè)顯得尤為重要。D-二聚體（D-dimer，D-D）是以往最被認(rèn)可的檢測(cè)指標(biāo)之一，其實(shí)它主要視為血栓后標(biāo)志物[1]。而纖維蛋白單體（fibrin monomer ,FM）才是即將發(fā)生血栓的標(biāo)志物。本研究對(duì)透析患者檢測(cè)纖維蛋白單體含量，發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)與透析患者是否發(fā)生冠心病，特別是有心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)有很好的關(guān)聯(lián)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年5月～2019年6月本院血液透析患者100 例。男性52 例，女性48 例，年齡41～78 歲，平均年齡65.1±4.1 歲。正常對(duì)照組50 例，男性26 例，女性24 例，年齡50～77 歲，平均年齡64.9±3.9 歲。100 例血液透析患者依據(jù)國(guó)際心臟協(xié)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及冠脈造影后管腔直徑狹窄程度不低于50%者定為發(fā)生冠心病。該病群總計(jì)60例，分為三組，其中急性心肌梗死(AMI)組28 例，穩(wěn)定型心絞痛(UAP)組20例和不穩(wěn)定型心絞痛(SAP)組12 例。

1.2 儀器和試劑 全自動(dòng)血凝分析儀及血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體（D-DI）和纖維蛋白單體（FM）試劑均為法國(guó)Stago 公司產(chǎn)品。

1.3 檢測(cè)方法 所有研究對(duì)象在透析前空腹采集靜脈血6ml，置枸櫞酸鈉9NC3.2g/dl 抗凝真空采血管。在進(jìn)行凝血因子和纖維蛋白相關(guān)降解產(chǎn)物（纖維蛋白原降解產(chǎn)物，D-二聚體和纖維蛋白單體）測(cè)定前標(biāo)本要穩(wěn)定離心（轉(zhuǎn)速為3 000×g /min，離心半徑為15cm）10min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理用SPSS13.0 軟件。采用t 檢驗(yàn)和方差分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液透析患者有無(wú)發(fā)生冠心病凝血因子和纖維蛋白相關(guān)降解產(chǎn)物水平比較 見(jiàn)表1。正常對(duì)照組、血液透析者無(wú)冠心病組和血液透析者有冠心病組這三組間凝血因子以及纖維蛋白相關(guān)降解產(chǎn)物水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.25，P ＜0.05)。正常對(duì)照組分別與血液透析患者有無(wú)冠心病組的TT，PT，APTT 和FDP 水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.14～0.48，均P ＞0.05)。而D-D 和FM 指標(biāo)組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.37～8.68，均P＜0.05)。血液透析患者有無(wú)冠心病組間TT，PT，APTT，F(xiàn)DP 和D-D 水平組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.37～0.58，均P ＞0.05)。而FM 指標(biāo)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.25，P ＜0.05)。

表1 各組凝血因子和纖維蛋白相關(guān)降解產(chǎn)物水平比較

2.2 血液透析患者發(fā)生冠心病各組凝血因子和纖維蛋白相關(guān)降解產(chǎn)物水平比較 見(jiàn)表2?？梢?jiàn)血液透析患者發(fā)生冠心病群中急性心肌梗死(AMI)組、不穩(wěn)定型心絞痛(SAP)組和穩(wěn)定型心絞痛(UAP)組的凝血因子和纖維蛋白相關(guān)降解產(chǎn)物水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.25～11.75，均P ＜0.05)。其中血液透析患者AMI 組比SAP 和UAP 組的D-D 和FM水平均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.89～13.75，均P ＜0.01）。SAP 和UAP 組D-D 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.38，P ＜0.05)。而FM 水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.06，P ＜0.01），且隨著透析患者發(fā)生冠心病的病變程度加劇FM 水平有上升趨勢(shì)。

表2 血液透析患者發(fā)生冠心病各組凝血因子和纖維蛋白相關(guān)降解產(chǎn)物水平比較（±s）

表2 血液透析患者發(fā)生冠心病各組凝血因子和纖維蛋白相關(guān)降解產(chǎn)物水平比較（±s）

項(xiàng)目 SAP 組（n=20） UAP（n=12） AMI 組（n=28）TT(s) 18.31±0.92 18.52±0.91 18.49±0.96 PT(s) 12.94±0.98 12.95±1.01 13.02±0.99 APTT(s) 38.89±4.21 38.82±4.19 39.05±4.16 FDP(mg/L) 3.17±1.02 3.19±1.01 3.20±1.05 D-D (mg/L) 0.52±0.12 0.53±0.13 0.58±0.15 FM(μg/ml) 14.23±0.72 18.14±0.81 21.01±0.79

3 討論

血液透析患者維持生命的主要手段就是腎透析。透析本身把患者體內(nèi)一系列水溶性毒性分子清除出去，同時(shí)會(huì)帶來(lái)很多潛在的并發(fā)癥[2]。究其原因是患者透析后體內(nèi)處于長(zhǎng)期的高凝狀態(tài)。而且透析過(guò)程中使用肝素會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)凝血功能障礙，由于高凝和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)以及血小板活化，會(huì)使血管的通透性出現(xiàn)異常[3]。這些都將導(dǎo)致透析患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)加大。故盡早預(yù)防患者血栓發(fā)生有利于降低血液透析患者冠心病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

有文獻(xiàn)報(bào)道在心肌梗死發(fā)生前24 h FM 水平比D-D 升高的快，且比心肌梗死發(fā)生48 h 嚴(yán)重程度要顯著?？梢?jiàn)FM 可作為心肌梗死發(fā)生早期敏感的指標(biāo)要優(yōu)于D-D[4]。更多的研究顯示D-D 較好地反映患者凝血塊的變化，而針對(duì)血管內(nèi)凝集狀況不能很好地預(yù)判[5]。FM 在這方面優(yōu)勢(shì)明顯，它可以反映血管內(nèi)凝血和血栓狀況的發(fā)生[6]。特別對(duì)于監(jiān)測(cè)患者溶栓效果方面，F(xiàn)M 在溶栓后上升的速度及強(qiáng)度比D-D 既快又高[7]。本研究發(fā)現(xiàn)透析患者發(fā)生心肌梗死組FM 水平比不穩(wěn)定型心絞痛組和穩(wěn)定型心絞痛組都高。且它比D-D 能很好界定穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛患者?？梢?jiàn)FM 是冠心病發(fā)生界定其嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo)。

總之，F(xiàn)M 通常被認(rèn)為是血栓前狀態(tài)的指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)血液透析患者發(fā)生冠心病的早期監(jiān)測(cè)意義應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。