付明倜 徐宏蕊 朱金霞 郭玉凰

（1 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科醫(yī)學(xué)部 河南鄭州450052；2 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)學(xué)部河南鄭州450052；3 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院SICU 河南鄭州450052）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia, VAP）是指機(jī)械通氣（MV）48 h 后至拔管后48 h 內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是機(jī)械通氣過程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，甚至威脅患者生命[1]。羅伊適應(yīng)模式（Roy Adaptation Model,RAM）是一種特殊的引領(lǐng)護(hù)士在工作中進(jìn)行評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)的護(hù)理模式，可以提高護(hù)士護(hù)理質(zhì)量，調(diào)整患者心理狀態(tài)，加快患者恢復(fù)速度[2]。有研究表明，將RAM運(yùn)用于患者的臨床護(hù)理中有較好臨床療效[3～4]。本研究將本院在ICU 進(jìn)行MV 的120 例患者開展前瞻性對(duì)照實(shí)驗(yàn)，旨在探討RAM 對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者VAP 的預(yù)防效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2018 年1 月～2019 年1 月在ICU 進(jìn)行MV 的120 例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在ICU，且MV≥48 h；（2）病情穩(wěn)定；（3）患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病者；（2）肺部已有感染者；（3）自動(dòng)放棄治療者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將120 例患者分為觀察組和對(duì)照組，各60 例。觀察組男38 例，女22 例；年齡55～70 歲，平均（63.50±9.30）歲；其中顱腦損傷者16 例、心衰者16例、慢阻肺者12 例、重癥肌無力者8 例、急性心梗者8 例。對(duì)照組男39 例，女21 例；年齡53～73 歲，平均（62.35±8.94）歲；其中顱腦損傷者15 例、心衰者15例、慢阻肺者13 例、重癥肌無力者8 例、急性心梗者9 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理模式：如吸痰、叩背、口腔護(hù)理等。觀察組采用RAM 進(jìn)行護(hù)理，首先對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者進(jìn)行行為評(píng)估，了解其是否在4 種適應(yīng)方面（生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴）存在問題。當(dāng)患者病情穩(wěn)定時(shí)再對(duì)其進(jìn)行刺激評(píng)估，分析刺激患者不適應(yīng)行為的相關(guān)因素。通過以上2 次評(píng)估得出患者存在的護(hù)理問題，并制定和實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施，最后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。（1）生理功能：通過評(píng)估，患者存在的問題主要有氣體交換受損、體液不足、睡眠形態(tài)紊亂、活動(dòng)無耐力、疼痛等，相關(guān)因素為呼吸機(jī)、氣管插管或氣管切開、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后疼痛等。針對(duì)以上情況，采取的措施是保持室內(nèi)溫濕度適宜，定時(shí)監(jiān)測患者生命體征，必要時(shí)給予吸痰，保持患者呼吸道通暢，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)；分析患者體液不足的原因并對(duì)癥處理，糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)；對(duì)于失眠患者盡量滿足其睡眠要求，為其重建睡眠形態(tài)，集中進(jìn)行護(hù)理操作，增加其休息時(shí)間；加強(qiáng)疼痛評(píng)分，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥；做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（2）自我概念：通過評(píng)估，患者存在的問題主要有自我形象紊亂、恐懼、焦慮、溝通障礙、抑郁等，相關(guān)因素主要是環(huán)境的改變、擔(dān)心自身疾病、和親屬分開等。對(duì)于上述狀況，護(hù)士要加強(qiáng)與患者的交流，多關(guān)心患者，最大程度滿足患者的合理需求，當(dāng)病情有好的進(jìn)展時(shí)及時(shí)告訴患者，增強(qiáng)其自信心，使其積極配合治療，加快康復(fù)速度。另外，告知患者親屬允許探視的時(shí)間，在探視期間讓親屬親近患者，加強(qiáng)患者身心滿足感。（3）角色功能：通過評(píng)估，患者在角色功能方面的問題主要是角色紊亂等，相關(guān)因素是患者由原先在家庭、工作中所擔(dān)任的角色轉(zhuǎn)變成醫(yī)院患者的角色等。針對(duì)以上情況，護(hù)士要更關(guān)心愛護(hù)患者，多與其交流，幫助其適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變。（4）相互依賴：通過評(píng)估，患者存在的問題主要有想念親屬和過度依靠護(hù)士等，相關(guān)因素是和親屬分開、病重、不清楚疾病知識(shí)等。護(hù)士要多給予患者關(guān)懷，主動(dòng)告知疾病知識(shí)，鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組VAP 的發(fā)生率和死亡率對(duì)比。（2）兩組MV 時(shí)間、VAP 出現(xiàn)時(shí)間、住ICU 時(shí)間對(duì)比。（3）兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)評(píng)分對(duì)比，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）與抑郁自評(píng)量表（SDS）[5]對(duì)干預(yù)前、干預(yù)后的焦慮與抑郁心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分。量表包括20 個(gè)條目，SAS 評(píng)分≥50 分則患者患有焦慮，評(píng)分越高焦慮癥狀越嚴(yán)重；SDS 評(píng)分≥53 分則患者患有抑郁，得分越高抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP 的發(fā)生和死亡情況比較 觀察組VAP 發(fā)生率為10.00%、死亡率為3.33%，低于對(duì)照組的30.00%、15.00%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAP 的發(fā)生和死亡情況比較[例（%）]

2.2 兩組MV 時(shí)間、VAP 出現(xiàn)時(shí)間、 住ICU 時(shí)間比較 觀察組MV 時(shí)間、住ICU 時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，VAP 出現(xiàn)時(shí)間明顯晚于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組MV 時(shí)間、VAP 出現(xiàn)時(shí)間、住ICU 時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組MV 時(shí)間、VAP 出現(xiàn)時(shí)間、住ICU 時(shí)間比較（d，±s）

組別 n MV 時(shí)間 VAP 出現(xiàn)時(shí)間 住ICU 時(shí)間觀察組對(duì)照組60 60 t P 7.83±2.61 10.35±3.45 4.512 0.000 6.52±2.17 4.13±1.38 7.199 0.000 13.52±4.51 19.21±6.13 5.791 0.000

2.3 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)比較 干預(yù)后，兩組SAS 與SDS 評(píng)分均較干預(yù)前降低，且觀察組比對(duì)照組降低更顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)比較（分，±s）

表3 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

SDS干預(yù)前 干預(yù)后觀察組對(duì)照組組別 n SAS干預(yù)前 干預(yù)后60 60 t P 62.38±7.48 63.54±7.65 0.840 0.403 39.58±3.42*48.74±3.68*11.98 0.000 63.82±6.98 63.45±6.75 0.295 0.768 37.28±4.09*43.72±3.82*12.327 0.000

3 討論

隨著醫(yī)療的快速發(fā)展，RAM 逐漸被應(yīng)用于臨床護(hù)理中。RAM 是由美國護(hù)理學(xué)家Roy 提出來的，主要是運(yùn)用2 個(gè)調(diào)節(jié)體系對(duì)患者4 個(gè)方面（生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴）進(jìn)行干涉，使患者能不斷適應(yīng)各種環(huán)境對(duì)其產(chǎn)生的各種影響[6]。Roy認(rèn)為護(hù)理的宗旨就是要加強(qiáng)人的適應(yīng)性，以獨(dú)特的視角為臨床護(hù)理提供一個(gè)更加人性化的方法[7]。應(yīng)用MV 出現(xiàn)的并發(fā)癥中VAP 是最嚴(yán)重且最常見的，輕者延誤脫機(jī)需要繼續(xù)治療，延遲出院，重者會(huì)影響患者生命安全[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組VAP 發(fā)生率和死亡率均比對(duì)照組低，而VAP 出現(xiàn)的時(shí)間晚于對(duì)照組，同時(shí)觀察組的MV 時(shí)間、住ICU 時(shí)間均明顯短于對(duì)照組。分析原因可能是在ICU 中運(yùn)用RAM可以使護(hù)理人員更好地評(píng)估患者現(xiàn)存的問題并開展相應(yīng)的全面護(hù)理措施，幫助患者適應(yīng)其目前所處的環(huán)境，更清晰地認(rèn)識(shí)自己的疾病，配合醫(yī)護(hù)人員，從而順利撤掉呼吸機(jī)，縮短住ICU 時(shí)間。另外，在ICU進(jìn)行MV 的患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，不良的情緒會(huì)影響身體恢復(fù)，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致VAP。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組的SAS 與SDS 評(píng)分低于對(duì)照組，患者心理狀態(tài)改善明顯。分析原因可能是RAM 能夠進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理開導(dǎo)，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，增加早日恢復(fù)健康的信念，使其積極配合治療。綜上所述，RAM 對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者VAP 的預(yù)防效果好，能明顯縮短患者住ICU的時(shí)間，改善患者心理狀態(tài)，加快其身體的恢復(fù)速度，值得在臨床護(hù)理中推行。但本研究在運(yùn)用RAM時(shí)耗時(shí)長，具有一定的限制性，還有待繼續(xù)研究。