黃慶艷 徐秋妍 何建靈 郭間開 蘇美華

（廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院 廣州511400）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限甚至伴有關(guān)節(jié)畸形為主要臨床表現(xiàn)的疾病，易對患者日常生活造成嚴(yán)重影響。該病歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，病位在筋骨，與肝腎功能密切相關(guān)。機(jī)體肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，誘發(fā)本病。小針刀因操作簡單且無環(huán)境限制，成為臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的常用方法。小針刀雖能有效松解痙攣，通暢氣血，但單獨(dú)使用無法完全糾正患者膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，致筋脈凝滯，筋骨長期失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致肝腎虧虛進(jìn)一步加重，進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)功能改善效果。蠲痹湯能調(diào)和營衛(wèi)止痹，應(yīng)用于強(qiáng)直性脊柱炎的治療取得較好效[1]。本研究探討蠲痹湯加減聯(lián)合小針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年2 月～2019 年6月收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者64 例為研究對象，按照簡單隨機(jī)化法分為對照組和觀察組，各32 例。對照組男12 例，女20 例；年齡50～70 歲，平均（63.36±2.20）歲；病變部位左側(cè)12 例，右側(cè)13 例，雙膝7 例。觀察組男10 例，女22 例；年齡50～72歲，平均（63.44±2.16）歲；病變部位左側(cè)12 例，右側(cè)12 例，雙膝8 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者對研究內(nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[2]中關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X 線檢查確診；（2）符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中肝腎虧虛型辨證標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)隱痛，遇勞更甚，臥則痛減，舌質(zhì)紅，少苔等；（3）無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他因素所致膝關(guān)節(jié)功能障礙者；（2）合并局部軟組織感染者；（3）合并凝血功能障礙者；（4）脫落病例。

1.3 治療方法 對照組予以小針刀治療：協(xié)助患者取仰臥位，膝枕墊于患膝下，并標(biāo)記和消毒膝關(guān)節(jié)疼痛處。用Ⅰ型4 號針刀，向瘢痕攣縮結(jié)節(jié)處刺入，做橫剝和縱疏各3 刀。當(dāng)酸脹感明顯時將針刀快速拔出，并按壓針孔3 min 后貼封貼。每周1 次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以蠲痹湯加減治療。蠲痹湯組方：獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)、桂心、海風(fēng)藤、蒼術(shù)、川芎各15 g，當(dāng)歸10 g，乳香、細(xì)辛6 g，甘草3 g。疼痛嚴(yán)重者加威靈仙20 g，防己15 g；風(fēng)偏甚者加防風(fēng)15 g；寒甚者加附子10 g；濕甚者加防己、萆薢各15 g，薏苡仁20 g。水煎取汁400 ml，早晚溫服，1 劑/d。兩組連續(xù)治療1 周。

1.4 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組臨床療效，對比兩組治療前后致炎因子水平、膝關(guān)節(jié)功能及不良反應(yīng)發(fā)生情況。（1）臨床療效[4]：總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動功能明顯改善為顯效；關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動功能好轉(zhuǎn)為有效；關(guān)節(jié)疼痛和腫脹無改變?yōu)闊o效。（2）致炎因子水平：治療前后抽取靜脈血2 ml，用全自動生化儀（貝克曼，型號：AU480），采用ELISA 法，檢測血清脂聯(lián)素（APN）、白介素-1β（IL-1β）水平。（3）膝關(guān)節(jié)功能：治療前后采用Harris 膝關(guān)節(jié)評分（HHS）量表（總分90 分，膝關(guān)節(jié)功能越好則得分越高）和膝骨關(guān)節(jié)炎WOMAC 評分（總分96 分，得分越高則膝關(guān)節(jié)功能障礙越明顯）量表評價治療前后膝關(guān)節(jié)功能。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.1 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對比 觀察組治療總有效率96.88%，高于對照組的81.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效對比[例（%）]

2.2 兩組致炎因子水平對比 治療后，觀察組IL-1β 水平低于對照組，APN 水平高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組致炎因子水平對比（ng/L，±s）

表2 兩組致炎因子水平對比（ng/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

IL-1β治療前 治療后觀察組對照組組別 n APN治療前 治療后32 32 t P 24.36±7.35 24.41±7.39 0.027＞0.05 30.89±7.09*27.21±7.21*2.059＜0.05 102.36±12.65 100.85±12.74 0.476＞0.05 70.26±10.24*82.69±10.95*4.690＜0.05

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分對比 治療后，觀察組WOMAC 評分低于對照組，HHS 評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分對比（分，±s）

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分對比（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

WOMAC治療前 治療后觀察組對照組組別 n HHS治療前 治療后32 32 t P 62.35±10.21 62.41±10.27 0.023＞0.05 78.95±6.84*70.16±7.24*4.992＜0.05 58.36±3.24 57.41±3.25 1.171＞0.05 20.23±2.65*28.29±2.06*13.584＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 治療期間，對照組出現(xiàn)1 例皮下瘀點(diǎn)，顏色發(fā)青；觀察組出現(xiàn)2 例輕微嘔吐，均經(jīng)對癥處理后癥狀消失。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

小針刀是中醫(yī)針灸療法和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)相結(jié)合的治療方法，因可松解、剝離膝關(guān)節(jié)病變部位軟組織，疏通神經(jīng)電生理通路、消除瘢痕、解除攣縮的特點(diǎn)，成為以往臨床膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者較為青睞的治療手段。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肝主筋、腎主骨、膝為筋之府”，肝腎虧虛，致筋骨失養(yǎng)，發(fā)為膝痹，故治療應(yīng)以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為主。

蠲痹湯中君藥獨(dú)活可治伏風(fēng)、解風(fēng)寒濕邪，臣藥秦艽、防風(fēng)、桂心、海風(fēng)藤及細(xì)辛，舒通筋絡(luò)、通利血脈；當(dāng)歸、川芎活血化瘀，與乳香、蒼術(shù)同為佐藥，活血行氣，養(yǎng)血和營，祛風(fēng)止痛；甘草緩急止痛，兼為使藥。縱觀全方，可達(dá)筋骨同治，補(bǔ)益肝腎之功效。另外，配合小針刀之“針”，刺激穴位，疏通經(jīng)脈，促進(jìn)氣血運(yùn)行；“刀”快速分離關(guān)節(jié)內(nèi)部粘連組織，消除高壓狀態(tài)，改善周圍血供。兩者配合內(nèi)可補(bǔ)肝腎、益血?dú)?，外可松解肌肉痙攣，疏通經(jīng)脈，達(dá)到標(biāo)本同治的目的。

本研究中觀察組治療總有效率96.88%，高于對照組的81.25%高（P＜0.05），且不良反應(yīng)輕，這和龔龍等[5]的研究結(jié)果相符。說明蠲痹湯加減聯(lián)合小針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可提高臨床效果，且不良反應(yīng)少。分析原因為小針刀能對粘連組織予以迅速分離，松解膝關(guān)節(jié)周圍痙攣肌肉，進(jìn)而促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)高壓狀態(tài)改善，以疏利關(guān)節(jié)，改善周圍血供。在此基礎(chǔ)上配合蠲痹湯內(nèi)服，行氣活血，養(yǎng)血和營，祛風(fēng)止痛。兩者結(jié)合相互協(xié)調(diào)，疏通靜脈阻滯，進(jìn)一步提高整體治療效果。

APN、IL-1β 是參與軟骨基質(zhì)降解和破壞過程的致炎因子。本研究中觀察組治療后IL-1β 水平較對照組低，APN 水平較對照組高（P＜0.05），說明蠲痹湯加減聯(lián)合小針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可改善患者致炎因子水平。究其原因，小針刀通過“針、刀”并用刺激膝關(guān)節(jié)周圍相關(guān)穴位，分離內(nèi)部粘連組織，以改善關(guān)節(jié)內(nèi)力的動態(tài)平衡，促進(jìn)氣血運(yùn)行，進(jìn)而緩解骨贅周圍炎癥反應(yīng)，抑制炎癥反應(yīng)惡性循環(huán)。同時蠲痹湯中獨(dú)活散里之伏風(fēng)，祛濕止痛，獨(dú)活可誘導(dǎo)類花生酸信號通路，減少滑液中相關(guān)炎癥介質(zhì)分泌，緩解致炎因子對軟骨細(xì)胞的破壞；秦艽、防風(fēng)、桂心、海風(fēng)藤及細(xì)辛助獨(dú)活止痛除弊，秦艽及細(xì)辛有促腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，可通過興奮腎上腺皮質(zhì)激素分泌，減少炎癥介質(zhì)分泌。針?biāo)幣浜线M(jìn)一步改善患者炎癥水平。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者主要以功能障礙為主要表現(xiàn)，故改善膝關(guān)節(jié)功能具有重要意義。HHS 和WOMAC 評分是臨床用于評價膝關(guān)節(jié)功能情況的量表。本研究中觀察組治療后WOMAC 評分較對照組低，HHS 評分較對照組高（P＜0.05），說明蠲痹湯加減聯(lián)合小針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可改善膝關(guān)節(jié)功能。這可能是因為小針刀可對膝關(guān)節(jié)粘連的組織、筋膜、韌帶進(jìn)行剝離，進(jìn)而減少肌肉痙攣，消除軟骨硬化，疏利關(guān)節(jié)，改善血供。與此同時配合蠲痹湯口服，方中獨(dú)活可治伏風(fēng)、除久痹，可解風(fēng)寒濕邪；秦艽、防風(fēng)、桂心、海風(fēng)藤及細(xì)辛止痛除弊，海風(fēng)藤川芎可活血止痛、行氣開郁，諸藥合用達(dá)筋骨同治。兩種治療方法相結(jié)合，針?biāo)幉⒂?，疏通靜脈阻滯，提高了膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，蠲痹湯加減聯(lián)合小針刀可緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者炎性水平，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高臨床療效，且不良反應(yīng)少。