唐毅 王惠群 王黔 楊芳 楊雯雁 楊大剛#

（1 貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院2017 級(jí)營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)碩士研究生 貴陽550025；2 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 貴陽550004；3 貴州醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院 貴陽550025）

胃癌是一種高侵襲性癌癥，我國(guó)胃癌發(fā)生和死亡例數(shù)占全球較高比例，其中我國(guó)發(fā)生例數(shù)占全球的42.5%，死亡例數(shù)占45.0%[1]。據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)男性胃癌的發(fā)生率是41.08～42.93/10 萬，女性胃癌的發(fā)生率是18.36～19.03/10 萬，男性比女性多，農(nóng)村比城市多，胃癌的死亡率高達(dá)21.48～22.04/10 萬[2]。目前，胃癌的主要治療方式仍然是手術(shù)切除[3]。但胃癌手術(shù)患者在術(shù)后由于機(jī)體分解代謝的增加與飲食量的減少，使原本就存在的營(yíng)養(yǎng)不良情況更加嚴(yán)重，而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的免疫力下降、并發(fā)癥增多、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加，因此，對(duì)胃癌圍手術(shù)期患者應(yīng)結(jié)合臨床情況進(jìn)行有效的臨床營(yíng)養(yǎng)支持[4]。雖然現(xiàn)在臨床逐漸重視胃癌患者在圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持，但在給予營(yíng)養(yǎng)支持的過程中仍存在著很多不合理[5]。本調(diào)查研究以貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的胃癌手術(shù)患者為研究對(duì)象，調(diào)查住院的胃癌患者與營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的狀況，以期為圍手術(shù)期胃癌患者的營(yíng)養(yǎng)支持的合理開展提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年9 月～2018 年12 月在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科擬行胃癌手術(shù)的172 例患者作為研究對(duì)象。患者年齡26～79 歲，其中男116 例，占67.44%，平均年齡60.08 歲；女56 例，占32.56%，平均年齡59.61 歲；體質(zhì)量35～120 kg，平均體質(zhì)量58.66 kg；體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index,BMI）14～38.3 kg/m2，平均BMI 21.94 kg/m2。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80 歲者；經(jīng)組織病理檢查確診為胃癌，且施行胃部切除治療者；知曉病情，精神狀態(tài)較好，意識(shí)清晰，沒有溝通障礙，自愿參加本次研究者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：胃癌已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；沒有明確診斷的可疑胃癌者；曾有自殺傾向或精神異常史者；有溝通障礙者。

1.3 研究方法

1.3.1 調(diào)查內(nèi)容 （1）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：患者入院第2天由同一位經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的營(yíng)養(yǎng)師采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（Nutritional Risk Screening 2002）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查內(nèi)容包括以下3 個(gè)方面：疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（0～3 分）；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分（0～3分）；年齡評(píng)分（0～1 分）?？偡譃?～7 分，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分總分≥3 分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，患者需要制定營(yíng)養(yǎng)方案，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分總分＜3 分則為無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但1 周后應(yīng)復(fù)查。（2）營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)查：研究者自行設(shè)計(jì)調(diào)查表格，記錄胃癌患者在手術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)支持情況，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition,EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（Parenteral Nutrition,PN）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是經(jīng)鼻飼或直接口服化學(xué)成分明確的營(yíng)養(yǎng)素。腸外營(yíng)養(yǎng)支持是經(jīng)靜脈輸注的含氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、維生素、微量元素、電解質(zhì)等的人工營(yíng)養(yǎng)素。至少持續(xù)5 d 應(yīng)用EN 和（或）PN 制劑能量≥15 kcal/（kg·d）者列為營(yíng)養(yǎng)支持病例。（3）營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查：包括身高、體質(zhì)量、BMI、紅細(xì)胞、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。測(cè)量身高和體重時(shí)，患者需脫鞋，穿輕便衣物。分別在患者入院時(shí)和出院時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估。

1.3.2 調(diào)查方法 由統(tǒng)一人員收集符合條件胃癌手術(shù)患者相應(yīng)的調(diào)查資料。在調(diào)查開始前，由專人統(tǒng)一向患者及家屬介紹該調(diào)查研究的目的和意義，以獲得患者及家屬積極的配合與同意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)不良、超重、肥胖及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況 男性胃癌手術(shù)患者中營(yíng)養(yǎng)不良所占百分 比 為 20.69%（24/116）， 超 重 者 占 21.55%（25/116），肥胖者占4.31%（5/116），有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（總分值≥3 分）者占36.21%（42/116），無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（總分值＜3 分）者占63.79%（74/116）。女性胃癌手術(shù)患者中營(yíng)養(yǎng)不良所占百分比為12.50%（7/56），超重者占21.43%（12/56），肥胖者占7.14%（4/56），有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（總分值≥3 分）者占30.36%（17/56），無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（總分值＜3 分）者占69.64%（39/56）。在營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率上男性大于女性，在超重發(fā)生率上男女接近，在肥胖發(fā)生率上女性大于男性，但其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 胃癌手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)支持情況 172 例胃癌手術(shù)患者中，給予營(yíng)養(yǎng)支持者共68 例，占比39.53%，其中男46 例，女22 例。59 例有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者中給予營(yíng)養(yǎng)支持者30 例，占50.85%；113 例無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者中給予營(yíng)養(yǎng)支持者38 例，占33.63%。

2.3 胃癌手術(shù)患者入院和出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較患者出院時(shí)淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均低于入院時(shí)，除血紅蛋白外，其他營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 胃癌手術(shù)患者入院和出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

表1 胃癌手術(shù)患者入院和出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

注：*表示入院時(shí)與出院時(shí)存在差異（P＜0.05）。

項(xiàng)目 入院 出院淋巴細(xì)胞（×109/L）紅細(xì)胞（×1012/L）血紅蛋白（g/L）總蛋白（g/L）白蛋白（g/L）前白蛋白（mg/L）1.54±0.55 4.25±0.83 120.61±29.66 64.94±7.42 40.38±5.33 201.91±65.03 1.25±0.57*3.78±0.62*111.70±70.37 58.65±7.75*34.99±6.48*134.20±49.55*

2.4 胃癌手術(shù)患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用情況 有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的患者的總住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)及總住院費(fèi)用均比有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的患者少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 胃癌手術(shù)患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用情況（±s）

表2 胃癌手術(shù)患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用情況（±s）

注：*表示無營(yíng)養(yǎng)支持與有營(yíng)養(yǎng)支持存在差異（P＜0.05）。

項(xiàng)目 無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)無營(yíng)養(yǎng)支持（n=75） 有營(yíng)養(yǎng)支持（n=38）有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)無營(yíng)養(yǎng)支持（n=29） 有營(yíng)養(yǎng)支持（n=30）總住院天數(shù)（d）術(shù)后住院天數(shù)（d）總住院費(fèi)用（元）21.12±8.85 12.12±5.79 72 839.03±25 708.87 18.53±6.72 11.32±4.93 71 978.03±18 603.66 24.34±7.71 14.55±5.62 89 030.31±16 766.02 20.93±3.59*9.80±1.80*81 026.27±7 179.67*

3 討論

患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與臨床結(jié)局是相對(duì)應(yīng)的，其與患者的住院時(shí)間、感染性疾病發(fā)生率、生活質(zhì)量、生存期等相應(yīng)的結(jié)局指標(biāo)息息相關(guān)。本研究采用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)于2002年制定的一種基于循證醫(yī)學(xué)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，能判斷患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，是“營(yíng)養(yǎng)篩查-營(yíng)養(yǎng)評(píng)定-營(yíng)養(yǎng)干預(yù)”過程中的第一步[6～7]。

本調(diào)查研究顯示，胃癌手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)不足總發(fā)生率為18.02%，超重發(fā)生率為21.51%，肥胖發(fā)生率為5.23%，此結(jié)果高于國(guó)內(nèi)、外類似結(jié)果[8～11]。分析該結(jié)果的原因可能是胃癌患者營(yíng)養(yǎng)情況受疾病、分期、早期治療及地域差異的影響。172 例胃癌手術(shù)患者中，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者59 例，占34.30%，其中采取營(yíng)養(yǎng)支持者30 例，占50.85%；無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者113 例，占65.70%，其中采取營(yíng)養(yǎng)支持者38 例，占33.63%。說明目前臨床醫(yī)生雖然已充分重視營(yíng)養(yǎng)支持在胃癌圍手術(shù)期患者治療中的應(yīng)用，但是胃癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持情況顯示，無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中也有33.63%的患者使用營(yíng)養(yǎng)支持，提示臨床醫(yī)生對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的使用不規(guī)范，在胃癌圍手術(shù)期患者中存在過度使用的問題，在國(guó)內(nèi)外也有其他相似的報(bào)道[12～14]?；颊叱鲈簳r(shí)各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均低于入院時(shí)，除血紅蛋白外，其他營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示胃癌患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)不良情況比入院時(shí)更為嚴(yán)重，該結(jié)果的呈現(xiàn)與患者術(shù)后飲食攝入量受手術(shù)影響而減少及機(jī)體分解代謝增加相關(guān)，當(dāng)然也可能與臨床醫(yī)生不規(guī)范使用營(yíng)養(yǎng)支持有關(guān)。研究中發(fā)現(xiàn)患者入院時(shí)與出院時(shí)的血紅蛋白無明顯差異，分析其原因可能是因?yàn)椴糠治赴┗颊咴谛g(shù)后輸血造成的。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的患者的總住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)及總住院費(fèi)用均比有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的患者少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是由于營(yíng)養(yǎng)支持通過降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的住院時(shí)間，減少了總住院費(fèi)用，國(guó)內(nèi)也有相似的報(bào)道[15]。

隨著營(yíng)養(yǎng)學(xué)的興起，營(yíng)養(yǎng)支持漸漸成為癌癥患者綜合治療中不可或缺的一部分，尤其是對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，可以有效降低嚴(yán)重感染性并發(fā)癥發(fā)生率，減少患者相關(guān)不良臨床結(jié)局[16～17]。但是并非所有患者都適用營(yíng)養(yǎng)支持，Kondrup J 等提出的相對(duì)有效原理顯示，對(duì)無營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持反而可能導(dǎo)致感染等并發(fā)癥[6]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡(jiǎn)便，且及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可避免患者營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化，有效改善臨床結(jié)局[18～19]。

臨床醫(yī)務(wù)工作者已逐漸重視營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用，但是在實(shí)際應(yīng)用中還存在某些不合理的因素，其原因可能是：（1）臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的判斷意識(shí)不強(qiáng)，未對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；（2）臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)專業(yè)知識(shí)欠缺，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持并不是根據(jù)相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)判進(jìn)行的，可能只因患者家屬要求而為。提示在今后的工作中，可以采用臨床醫(yī)師、臨床護(hù)士及臨床營(yíng)養(yǎng)師的“三師”聯(lián)合共管的模式，遵循臨床營(yíng)養(yǎng)支持指南的相關(guān)原則對(duì)患者進(jìn)行管理?；颊咴谌朐?4～48 h 內(nèi)由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的臨床護(hù)士進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，再由護(hù)士及時(shí)地將篩查結(jié)果告知臨床醫(yī)師，臨床醫(yī)師對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)及時(shí)請(qǐng)臨床營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診，根據(jù)患者的情況與臨床營(yíng)養(yǎng)師共同商討制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案實(shí)施的過程中密切觀察患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果，根據(jù)患者情況的變化做及時(shí)的調(diào)整。