趙呈華 韋江啟 馬志剛 李海濤

（河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院心胸外科 新鄉(xiāng)453000）

肺癌是起源于支氣管黏膜或腺體最常見的肺部原發(fā)性腫瘤，根據(jù)病理學特點可分為小細胞癌和非小細胞癌。早期肺癌患者可無任何不適感或出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛、胸悶等臨床癥狀[1]。胸腔鏡肺癌手術是目前治療肺癌的常見方法之一，具有微創(chuàng)、腫瘤切除率高等優(yōu)點[2]。隨著臨床手術技術地不斷提高，胸腔鏡下根治術也由4～5 孔減少至1～2 孔，在最大程度上減少了切口的長度及術中出血量，利于患者術后恢復[3]。本研究探討兩孔胸腔鏡下根治術對肺癌患者淋巴結清掃及預后的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2019 年1 月我院收治的肺癌患者100 例為研究對象，按照交替分組法分為A 組和B 組，各50 例。A 組男32 例，女18 例；年齡40～75 歲，平均年齡（53.42±5.73）歲；病理類型：腺癌26 例，鱗癌18 例，小細胞癌6 例；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期28 例，Ⅱ期17 例，Ⅲ期5 例；腫瘤部位：左肺上葉13 例，左肺下葉13 例，右肺上葉12例，右肺下葉12 例。B 組男30 例，女20 例；年齡42～75 歲，平均年齡（52.73±5.68）歲；病理類型：腺癌28 例，鱗癌15 例，小細胞癌7 例；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期27 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ期7 例；腫瘤部位：左肺上葉12 例，左肺下葉13 例，右肺上葉11 例，右肺下葉14 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 入組標準 納入標準：符合《內(nèi)科學（第9 版）》[4]中相關診斷標準，并經(jīng)手術病理組織確診；所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標準：術前接受放化療治療者；合并其他惡性腫瘤者；嚴重器質性腦部疾病史者。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均詳細詢問病史、體檢包括血、尿常規(guī)，凝血功能，頭、胸、腹部CT 及超聲等。叮囑患者戒煙禁酒，術前12 h 禁食，8 h 禁水。患者取健側臥位，行氣管插管下全麻后建立肺通氣。A 組患者行單孔胸腔鏡根治術，在腋前線與中線第4 或5 肋間取3 cm 左右切口。若在右肺上、中葉及左肺上葉手術則選擇第4 肋間切口；手術醫(yī)生站于患者腹側頭端，助手則站于同側足端。B 組患者行兩孔胸腔鏡根治術，于腋前線第4 或5 肋間取3 cm左右的操作孔，于第6 或第7 肋間取觀察孔。將肺韌帶游離之后繼續(xù)游離肺動脈、靜脈及支氣管，并在腔鏡觀察下用切割吻合器離斷并切除上述組織，取出切除的病變組織后送往病理檢查；再對肺門淋巴結、氣管隆突下淋巴結、縱膈淋巴結等進行清掃。手術完成后對胸腔進行沖洗并復張余肺，密切觀察是否支氣管出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象以及活動性出血，將胸腔引流管置入。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后胸管留置時間、住院時間及淋巴結清掃個數(shù)。（2）比較兩組肺炎、皮下氣腫、氣胸及肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 兩組手術時間對比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但B 組術后胸管留置時間較長，住院時間均短于A 組，術后引流量及術中出血量及淋巴結清掃個數(shù)多于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術后引流量（ml） 術后胸管留置時間（d） 住院時間（d） 淋巴結清掃個數(shù)（個）A 組B 組50 50 t P 162.42±30.37 153.24±28.62 1.556 0.123 60.34±15.53 65.42±12.13 1.823 0.071 912.43±185.62 1 138.84±145.63 6.786＜0.001 4.43±1.64 6.13±2.42 4.112＜0.001 8.31±2.07 7.12±2.13 5.214＜0.001 16.72±5.38 20.42±5.31 3.461＜0.001

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A 組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，B 組為14.00%，組間比較無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

肺癌作為我國及世界范圍內(nèi)發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤之一，嚴重威脅患者生命健康。目前，針對肺癌的治療多采用放化療及手術治療，傳統(tǒng)開胸術雖具有視野暴露充分、療效較佳特點，但對患者造成的創(chuàng)傷較大，術中出血量較多，疼痛程度較高，存在明顯不足[5]。

近年來隨著胸腔鏡技術地不斷發(fā)展與進步，胸腔鏡下肺癌根治術已廣泛應用于肺癌的治療中。目前，胸腔鏡下肺癌根治術多采用四孔、三孔、兩孔或單孔的形式，但均可通過影像設備將畫面投射于屏幕上方便術者觀察解剖結構[6]。兩孔法將副操作孔取消，且選擇腋前線進行手術，手術操作較為方便且利于患者術后恢復[7]。而單孔操作僅采用一個小切口進行手術，在最大程度上降低了術中對血管的損傷，患者術后疼痛程度更輕。但單孔也存在一定不足，如操作器械與腔鏡均需從一個切口進出，增加了手術難度[8]。淋巴結清掃作為肺癌手術后評估預后的重要因素之一，若術中對淋巴結清掃不徹底則易殘留癌組織，造成癌組織通過淋巴結轉移。本研究結果顯示，但B 組術后胸管留置時間較長，住院時間短于A 組，術后引流量及術中出血量及淋巴結清掃個數(shù)多于A 組，差異具有統(tǒng)計學意義。提示與單孔胸腔鏡相比，兩孔胸腔鏡下根治術應用于肺癌患者的治療中未延長手術時間與住院時間，且可有效清除淋巴結。分析其原因可能是由于腫瘤部位的不同導致清掃淋巴結難度不一，相對于左肺而言，隆突下淋巴結清掃難度較大，而對于右肺而言，上縱膈淋巴結與切口距離較遠，故清掃難度最大[9～10]。研究結果還顯示，A 組并發(fā)癥總發(fā)生率雖略低于B 組，但組間對比無顯著差異，提示兩孔腹腔鏡未增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率，相對安全有效。分析其原因可能由于雙孔需留置兩根引流管，由于皮膚切口較小而壁層胸膜切口相對較大，引流管放置于切口兩側導致壁層無法關閉，從而增加了皮下氣腫、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。綜上所述，與單孔胸腔鏡相比，兩孔胸腔鏡下根治術應用于肺癌患者的治療中未減少淋巴結清掃個數(shù)且術后未增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，安全有效。