崔巖 徐嘉

（河南省商丘市中醫(yī)院骨二科 商丘476000）

腰椎退行性疾病是骨科常見(jiàn)疾病類型之一，近年來(lái)患病率逐年增高，成為加重患者腰腿痛程度的主要原因。患者如有嚴(yán)重并發(fā)癥，或長(zhǎng)期保守治療無(wú)效，宜采用外科手術(shù)處理。經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（TLIF）是治療腰椎退行性疾病的主要方法，可相應(yīng)減少神經(jīng)根、硬膜囊的牽拉損傷，降低硬膜粘連發(fā)生率[1]。但傳統(tǒng)TLIF 手術(shù)需廣泛剝離椎旁軟組織，術(shù)中過(guò)多解剖及牽拉，會(huì)造成椎旁肌機(jī)械性損傷，增加術(shù)后腰背疼痛發(fā)生率。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）基于微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展而來(lái)，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕等優(yōu)勢(shì)，效果顯著[2]。本研究探討微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎單節(jié)段退行性疾病的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015 年2 月～2018 年2月收治的腰椎單節(jié)段退行性疾病患者126 例為研究對(duì)象，按手術(shù)方案不同分為對(duì)照組與觀察組，各63例。對(duì)照組男41 例，女22 例；年齡24～65 歲，平均（48.06±6.91）歲；病變節(jié)段L3～L4節(jié)段3 例，L4～L5節(jié)段38 例，L5～S1節(jié)段22 例；病程6～54 個(gè)月，平均（13.51±3.61）個(gè)月。觀察組男45 例，女18 例；年齡24～66 歲，平均（49.13±7.05）歲；病變節(jié)段L3～L4節(jié)段5 例，L4～L5節(jié)段35 例，L5～S1節(jié)段23 例；病程6～55 個(gè)月，平均（14.02±3.65）個(gè)月。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴典型的腰骶神經(jīng)根分布區(qū)疼痛；（2）神經(jīng)根張力、直腿抬高試驗(yàn)為陽(yáng)性；（3）影像學(xué)檢查見(jiàn)腰椎單節(jié)段退行性病變；（4）患者及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查見(jiàn)多節(jié)段腰椎退行性病變者；（2）伴有重度的腰椎滑脫者；（3）曾行腰椎手術(shù)，存在腫瘤疾病或凝血障礙患者；（4）伴代謝性骨病、骨質(zhì)疏松、椎體外傷性損害等病癥患者；（5）研究期間退出者。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)TLIF 術(shù)治療，行全麻，俯臥位，懸空腹部，在C 型臂X 線機(jī)透視下確定腰椎病變部位；做6～8 cm 后正中切口，逐層切開(kāi)皮下組織，剝離雙側(cè)椎旁肌至關(guān)節(jié)突外側(cè)，充分顯露椎板及關(guān)節(jié)突，將病變椎板上下關(guān)節(jié)突及部分組織咬除，置入4 枚椎弓根螺釘；切除黃韌帶，暴露椎間盤等組織，松解粘連的神經(jīng)根，切除髓核組織，椎間融合器填充自體骨后，置入病變區(qū)域，安裝連接棒，加壓固定；確定位置固定良好，置入引流管，關(guān)閉切口。觀察組采用MIS-TLIF 術(shù)治療，行全麻，俯臥位，懸空腹部，在C 型臂X 線機(jī)透視下確定腰椎病變部位；作2～3 cm 縱行切口，逐層分離皮下組織；于多裂肌間隙充分暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，置入軟組織擴(kuò)張器，顯露椎板、關(guān)節(jié)突，并切除上下關(guān)節(jié)突及部分椎板，牽開(kāi)暴露的硬膜囊、神經(jīng)根，切除椎間盤，刮除椎體軟骨板；椎間融合器填充自體骨后，置入椎間，工作通道取出后，擰入椎弓根螺釘，安裝固定棒，術(shù)后無(wú)須放置引流，關(guān)閉切口。兩組患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素，術(shù)后早期行直腿抬高、腰背肌訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度；（2）比較術(shù)后3 d疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）[3]評(píng)價(jià)，分為輕微疼痛1～3 分、中度疼痛4～6 分及重度疼痛7～10 分；（2）比較兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月腰椎功能，采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）[4]評(píng)價(jià)，該量表總分45 分，評(píng)分越高表明腰椎功能障礙越明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)；組內(nèi)計(jì)量數(shù)據(jù)采用F 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后疼痛程度比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后3 d 疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后疼痛程度比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后疼痛程度比較（±s）

術(shù)后3 d 疼痛評(píng)分（分）觀察組對(duì)照組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）切口長(zhǎng)度（cm）63 63 tP 178.51±24.78 142.75±25.36 8.005 0.000 185.46±16.96 358.75±18.63 54.595 0.000 2.48±0.31 6.78±0.86 28.652 0.000 3.51±0.48 4.78±0.56 13.667 0.000

2.2 兩組腰椎功能評(píng)分比較 兩組術(shù)前腰椎功能ODI 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月ODI 評(píng)分均較術(shù)前下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組腰椎功能評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組腰椎功能評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月 F P觀察組對(duì)照組63 63 958.758 836.783 0.000 0.000 tP 35.10±6.49 34.89±6.51 0.181 0.428 8.46±1.69 11.45±1.72 9.842 0.000 5.43±0.71 8.79±1.12 20.111 0.000

3 討論

隨著生活方式的改變，腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等腰椎疾病發(fā)生率顯著升高，如何阻斷腰椎退行性病變進(jìn)程，改善腰椎功能，成為臨床研究的重點(diǎn)。TLIF 是治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的主要手段，是從椎管外進(jìn)行操作，術(shù)中無(wú)須過(guò)度牽拉神經(jīng)根、硬膜囊等組織，具有一定的安全性。但該術(shù)式具備后路開(kāi)放性手術(shù)部分特點(diǎn)，如廣泛剝離椎旁軟組織，易損傷椎旁組織及神經(jīng)支配功能，影響肌肉生理功能，增加術(shù)后腰背疼痛程度。

MIS-TLIF 手術(shù)能夠相應(yīng)減少椎旁組織及軟組織損傷，使用管道牽開(kāi)器系統(tǒng)置入肌纖維間組織，創(chuàng)建工作通道，進(jìn)入骨解剖結(jié)構(gòu)，無(wú)須剝離肌肉，避免了破壞椎旁肌骨肌腱復(fù)合體，減少椎旁肌組織的損傷，減少術(shù)中出血量[5]；于手術(shù)部位置入工作通道，逐漸推開(kāi)肌纖維，快速建立通道，保護(hù)椎旁肌的生理功能，可減輕術(shù)后腰背疼痛程度，促使術(shù)后腰椎功能盡快恢復(fù)；術(shù)中均勻牽開(kāi)椎旁組織，無(wú)須增加肌肉局部壓力，可緩解椎旁肌損傷，減輕腰椎功能障礙[6]。本研究觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后3 d 疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月腰椎功能ODI 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），表明與TLIF 手術(shù)相比，MIS-TLIF 手術(shù)能夠改善患者腰椎功能，減輕術(shù)后疼痛程度，結(jié)果與朱輝等[7]的研究結(jié)果相一致。分析原因在于MIS-TLIF 手術(shù)需在工作通道輔助下操作，手術(shù)視野小，技術(shù)難度大，進(jìn)而延長(zhǎng)了手術(shù)操作時(shí)間；但MIS-TLIF 手術(shù)切口小，保留了椎旁肌生理功能，可相應(yīng)減少術(shù)中出血量，緩解術(shù)后疼痛程度；同時(shí)術(shù)中盡量保護(hù)腰椎結(jié)構(gòu)組織，可維持脊柱的穩(wěn)定性，提高術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)效果。

綜上所述，采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎單節(jié)段退行性疾病效果理想，患者創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，腰椎功能恢復(fù)好。