王震 杜曉燕 楊揚 張國慶 崔明珠

（1 河南省駐馬店市中心醫(yī)院麻醉科 駐馬店463000；2 河南省駐馬店市兒童福利院康復(fù)部 駐馬店463000；3 河南省駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 駐馬店463000；4 河南省人民醫(yī)院麻醉科 鄭州450003）

隨著現(xiàn)代醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在骨科中應(yīng)用較廣泛，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)用時短及術(shù)后恢復(fù)快等特點。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)主要用于治療中老年骨關(guān)節(jié)炎退行性變、脛骨平臺骨折等，可控制膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎退變速度、緩解疼痛，改善預(yù)后效果。但有研究顯示[1]，受個體差異性影響，患者如存在冠心病、腦梗死、高血壓等基礎(chǔ)性疾病，則會增加圍術(shù)期風(fēng)險，因此需探尋更有效的麻醉方式。目前較常見麻醉方法是腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，具有對呼吸循環(huán)功能影響小、不良反應(yīng)少等特點，但單獨使用難以滿足手術(shù)需求、術(shù)中仍需輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。何花麗等[2]、葉東婷等[3]學(xué)者認(rèn)為，右美托咪定是較常見的麻醉藥物，屬于咪唑類衍生物，可以降低應(yīng)激反應(yīng)、抗焦慮，用藥后與自然睡眠鎮(zhèn)靜作用類似、未抑制呼吸中樞，療效確切、安全可靠，具較高的臨床價值。本研究旨在分析膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者行右美托咪定輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年4 月收治的60 例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30 例。觀察組男16 例，女14例；年齡61～84 歲，平均（72.38±8.46）歲；體質(zhì)量19～26 kg/m2，平均（23.29±5.47）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅱ級17 例，Ⅲ級13 例。對照組男18 例，女12 例；年齡62～86 歲，平均（72.49±8.58）歲；體質(zhì)量18～25 kg/m2，平均（23.31±5.28）kg/m2；ASA 分級：Ⅱ級19 例，Ⅲ級11 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；年齡≥60 歲；體征平穩(wěn)、意識清晰；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心、肝、腎臟器功能障礙；存在神經(jīng)阻滯禁忌；存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；存在凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)缺陷；對本研究所用藥物過敏；存在認(rèn)知障礙、精神異常；中途退出研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意。

1.2 麻醉方法 兩組術(shù)前禁食8 h、禁水2 h，進(jìn)入手術(shù)室后予以面罩吸氧，設(shè)定氧流量4 L/min，無創(chuàng)監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度及心電圖等，開通靜脈通道，靜脈點滴5 ml/kg 乳酸林格氏液，局麻下經(jīng)橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。借助神經(jīng)刺激儀定位予以患者腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，設(shè)定刺激脈沖0.1 ms、頻率1 Hz、強(qiáng)度1 mA，借助后路法行腰叢神經(jīng)阻滯，具體流程：待成功定位穿刺，回抽無血、無腦脊液，緩慢注射1%利多卡因+0.375%羅哌卡因混合液，同樣方式行坐骨神經(jīng)阻滯，由1 名高年資醫(yī)師完成神經(jīng)阻滯技術(shù)。神經(jīng)阻滯操作完成，對照組泵注180 ml 等容量0.9%氯化鈉溶液。觀察組靜脈泵注負(fù)荷劑量0.5 μg/kg 右美托咪定（國藥準(zhǔn)字H20090248），10 min 內(nèi)泵注完成，隨后按0.2 μg/（kg·h）速率持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前30 min。兩組開始手術(shù)前，評定神經(jīng)阻滯麻醉效果，若麻醉效果一般，泵注1.0～1.5 μg/ml 異丙酚（國藥準(zhǔn)字H20010368），若患者主訴仍有疼痛，靜脈注射0.05～0.10 mg 芬太尼（國藥準(zhǔn)字H42022076），仍未能耐受手術(shù)，中轉(zhuǎn)全身麻醉。術(shù)中實時監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸頻率等，術(shù)中若有低血壓者，靜脈注射5 mg 麻黃堿（國藥準(zhǔn)字H21022412）；高血壓者，靜脈注射10～15 mg 烏拉地爾（國藥準(zhǔn)字H20040501）；心動過緩者，靜脈注射0.5 mg 阿托品（國藥準(zhǔn)字H31021172）；呼吸抑制者，叫醒患者或輔助通氣。手術(shù)結(jié)束后，若患者呼吸循環(huán)功能平穩(wěn)、送往病房觀察。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組麻醉前（T0）、手術(shù)結(jié)束時（T1）平均動脈壓、心率比較。T0、T1 時測定平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。（2）兩組神經(jīng)阻滯麻醉效果比較。優(yōu)：完全阻滯手術(shù)部位；良：手術(shù)部位未完全阻滯，輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；差：手術(shù)部位明顯疼痛、未能滿足手術(shù)需求，更改為全麻。優(yōu)良率越高則麻醉效果更好。（3）兩組不良事件發(fā)生情況比較，包括心動過緩、呼吸抑制及低血壓發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組T0、T1 時MAP、HR 比較 兩組T0 時點MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T1 時點觀察組MAP、HR 較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組T0、T1 時MAP、HR 比較（±s）

表1 兩組T0、T1 時MAP、HR 比較（±s）

HR（次/min）T0 T1觀察組對照組組別 n MAP（mm Hg）T0 T1 30 30 tP 105.48±14.39 101.42±12.35 1.172 6 0.245 7 85.17±11.02 98.24±11.23 4.549 9＜0.05 75.28±12.16 74.39±11.24 0.294 3 0.769 5 65.37±10.25 71.28±10.02 2.258 2＜0.05

2.2 兩組神經(jīng)阻滯麻醉效果比較 觀察組神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)良率為96.67%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組神經(jīng)阻滯麻醉效果比較[例（%）]

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較 觀察組不良事件發(fā)生率為10.00%，低于對照組的33.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在臨床應(yīng)用較廣泛，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)用時短及術(shù)后恢復(fù)快等特點，且療效確切、安全可靠。圍術(shù)期配合腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯能提高麻醉效果、緩解不適，僅對患側(cè)肢體麻醉，對機(jī)體血壓、呼吸干擾小，可以預(yù)防深靜脈血栓形成、肺栓塞及肺不張等并發(fā)癥，避免術(shù)后患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙。但受個體差異性、麻醉效果等影響，圍術(shù)期患者處于清醒狀態(tài)，易產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒，引起呼吸短促、臉色蒼白及四肢無力等不適，影響預(yù)后[4～6]。因此，陳燕雯等[7]學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物尤為重要。

有研究報道指出，右美托咪定輔助麻醉能提高手術(shù)效果，其屬于高選擇性、高特異性α2 腎上腺素受體激動劑，用藥后產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠功效，在藍(lán)斑核發(fā)揮作用，抗焦慮、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用顯著[8]。右美托咪定作用機(jī)制為激活突出前膜α2 受體，對去甲腎上腺素等血漿兒茶酚胺釋放產(chǎn)生抑制，終止疼痛信號傳導(dǎo)，確?；颊咴谳^深鎮(zhèn)靜狀態(tài)下被喚醒，推動手術(shù)流程順利進(jìn)行[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組T0 時點MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T1 時點觀察組MAP、HR 較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)良率高于對照組；觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，與張軍等[10]研究結(jié)果相一致。因此，選擇右美托咪定輔助麻醉能提高麻醉效果、預(yù)防發(fā)生不良事件。綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者行右美托咪定輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉能穩(wěn)定體征，提高麻醉效果，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險，改善預(yù)后效果。