李清泉 李坤 翟芳龍 周玉陽

（1 河南省信陽市息縣人民醫(yī)院 息縣464300；2 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 河南鄭州450014）

急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS）是臨床常見危急重癥，病情復(fù)雜，病死率27%～45%[1]。該病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，由肺內(nèi)原因和（或）肺外原因?qū)е路尾堪l(fā)生生理病理改變，進(jìn)而誘發(fā)急性缺氧性呼吸衰竭綜合征?？垢腥?、機(jī)械通氣是目前治療ARDS 的主要方法，旨在改善機(jī)體氧合指數(shù)、抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)[2]。但常規(guī)西醫(yī)治療僅能改善患者臨床癥狀，效果有限。本研究探討清肺化痰湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)療法治療ARDS患者的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年12 月～2019 年8 月收治的急性呼吸窘迫綜合征患者80 例為研究對象，按隨機(jī)雙盲法分為對照組與觀察組，各40 例。對照組男23 例，女17 例；年齡30～68 歲，平均（51.26±5.79）歲；發(fā)病時(shí)間6～48 h，平均（21.84±6.29）h；重癥急性胰腺炎13 例，嚴(yán)重創(chuàng)傷12 例，重癥肺炎6 例，膿毒血癥9 例。觀察組男25 例，女15例；年齡30～68 歲，平均（52.08±5.80）歲；發(fā)病時(shí)間6～48 h，平均（22.15±6.31）h；重癥急性胰腺炎15例，嚴(yán)重創(chuàng)傷10 例，重癥肺炎5 例，膿毒血癥10 例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南（2006）（二）》中ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）與《急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南（試行）》[4]中機(jī)械通氣指征相符；（3）無相關(guān)藥物禁忌證；（4）患者及家屬對研究內(nèi)容知情，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重昏迷、呼吸驟停、上呼吸道梗阻等機(jī)械通氣禁忌證者；（2）合并心臟疾病、低蛋白血癥誘發(fā)的肺氣腫及肺部急性栓塞患者；（3）合并免疫系統(tǒng)疾病、血液機(jī)制異常者；（4）妊娠期或哺乳期女性。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間主動(dòng)退出者。

1.3 治療方法 對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，明確原發(fā)疾病，糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂，廣譜抗生素預(yù)防感染，給予營養(yǎng)支持。機(jī)械通氣：PB840 呼吸機(jī)，氣管插管連接呼吸機(jī)，選擇同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV）+呼氣末正壓（PEEP）通氣模式，潮氣量設(shè)置6～8 ml/kg，SIMV 為8～16 次/min，PSV 為10～25 cm H2O，PEEP 5～15 cm H2O，吸入氣中給氧濃度（FiO2）為40%。每日進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，以減少通氣治療時(shí)間。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上采用清肺化痰湯治療。清肺化痰湯基本組方：桂枝、麻黃各30 g，石膏、白芍各20 g，法半夏、五味子各15 g，細(xì)辛9 g，干姜、甘草各6g。隨癥加減：肺中熱盛明顯者石膏劑量改為30 g；水腫明顯者加茯苓、豬苓各15 g；痰多喘甚者加杏仁、款冬花、射干各12 g。每日1 劑，由我院統(tǒng)一煎煮，取汁200 ml，早晚各1 次口服，每次100 ml，無法口服者鼻飼。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間；（2）比較兩組治療前與治療7 d 后氧合指數(shù)：血氧分壓（PaO2）/FiO2；（3）兩組治療前、治療7 d后抽取靜脈血3 ml，離心10 min，3 000 r/min，酶聯(lián)免疫吸附法檢測CRP、PCT 水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間比較（d，±s）

組別 n 機(jī)械通氣時(shí)間 ICU 入住時(shí)間觀察組對照組40 40 tP 6.84±1.05 9.87±1.12 12.483 0.000 10.52±1.35 15.79±1.43 16.948 0.000

2.2 兩組治療前后氧合指數(shù)比較 兩組治療前氧合指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后氧合指數(shù)較治療前明顯提高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后氧合指數(shù)比較（%，±s）

表2 兩組治療前后氧合指數(shù)比較（%，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后觀察組對照組40 40 tP 147.85±24.87 150.96±25.13 0.556 0.290 291.65±18.72*265.46±21.26*5.847 0.000

2.3 兩組治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組治療前CRP、PCT 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后CRP、PCT 水平較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

PCT（ng/ml）治療前 治療后觀察組對照組組別 n CRP（mg/L）治療前 治療后40 40 tP 24.18±8.43 23.36±8.45 0.117 0.454 8.21±1.89*10.26±2.02*4.687 0.000 21.24±3.46 20.85±3.45 0.505 0.308 3.28±0.43*7.18±0.86*25.653 0.000

3 討論

ARDS 是指機(jī)體嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克等疾病發(fā)生、發(fā)展過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致肺泡水腫或肺間質(zhì)水腫。常規(guī)西醫(yī)治療ARDS 以積極治療原發(fā)疾病、控制感染、早期糾正休克及呼吸支持等為主。尤其是機(jī)械通氣的推廣應(yīng)用，使ARDS 患者低氧血癥得到改善，但預(yù)后并未明顯改善且并發(fā)癥多，影響救治效果。

ARDS 屬中醫(yī)學(xué)“喘證”范疇，晚期屬“喘脫證”范疇。ARDS 患者早期機(jī)體臟腑虛損，日久腎氣必虛。氣虛日久不愈，日久及陽，致喘脫證，使患者死亡。ARDS 病理機(jī)制為六淫之邪經(jīng)口鼻、皮毛而入，致氣機(jī)逆亂、水液失散，聚而形成痰飲，蘊(yùn)結(jié)肺部，外邪鼓動(dòng)內(nèi)飲，造成氣道壅塞、肺失宣降。因此氣虛、濕熱、痰瘀是ARDS 發(fā)病常見因素，治療重在化痰祛濕、宣肺平喘、溫陽益氣。本研究采用清肺化痰湯治療ARDS 患者，清肺化痰湯基本方中麻黃起到宣肺平喘、清熱利水、化痰消腫、祛邪解表作用；石膏有清熱解毒、祛痰瀉火、除煩寧心之功；桂枝有溫陽益氣、溫經(jīng)活絡(luò)之功；白芍有活血化瘀、養(yǎng)血益血、滋陰補(bǔ)腎、通絡(luò)溫經(jīng)之功；半夏有除濕化痰、消痞散結(jié)之功；干姜有溫陽通脈、養(yǎng)肺化飲之功；五味子有斂肺滋腎、生津收汗、澀精之功；細(xì)辛有解表散寒、祛風(fēng)止痛、通竅活絡(luò)、溫肺化飲之功，輔以甘草調(diào)和諸藥，共奏溫肺化飲、宣肺平喘、益氣固表、清熱解毒的作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，麻黃中的麻黃生物堿能夠作用于氣管平滑肌，能松弛平滑肌痙攣，改善肺部呼吸功能[5]；半夏具有呼吸系統(tǒng)藥理作用，如祛痰止咳、平喘[6]。本研究觀察組機(jī)械通氣時(shí)間（6.84±1.05）d、ICU 入住時(shí)間（10.52±1.35）d，分別短于對照組的（9.87±1.12）d、（15.79±1.43）d，治療后氧合指數(shù)高于對照組（P＜0.05），結(jié)果與黃梅等[7]的研究結(jié)果相一致。表明常規(guī)西醫(yī)療法聯(lián)合清肺化痰湯治療ARDS 效果明顯，可改善患者肺部通氣功能。

炎癥反應(yīng)是ARDS 發(fā)生、發(fā)展中的關(guān)鍵因素，在感染、創(chuàng)傷后，炎癥細(xì)胞被活化，造成炎癥介質(zhì)失控性釋放，誘發(fā)炎性瀑布樣反應(yīng)，下調(diào)炎癥介質(zhì)，控制炎癥反應(yīng)，可減輕肺部損傷。本研究觀察組治療后CRP、PCT 水平低于對照組（P＜0.05），表明中西醫(yī)結(jié)合治療能有效控制機(jī)體炎癥反應(yīng)，阻斷病情進(jìn)展。

綜上所述，采用清肺化痰湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)療法治療急性呼吸窘迫綜合征效果明顯，能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善氧合指數(shù)。