魏艷，張理想，詹玲，馬禮坤

作者單位：中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）南區(qū)心內(nèi)科，安徽 合肥230036

我國2013 年上報的不良反應事件達到130 萬份，這其中相當一部分與不合理使用藥物有關(guān)［1］。藥物的不合理使用不僅會影響病人的治療安全，而且還會消耗大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源［2］。研究表明，我國目前同樣面臨著較為嚴峻的不安全用藥現(xiàn)象，用藥不合理的病人約占用藥病人總數(shù)的12%～32%［3］。冠心病病人經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后由于較高的再狹窄、再入院風險，需長期聯(lián)合服用氯吡格雷、阿托伐他汀等抗血小板、降脂藥物［4］，然而PCI術(shù)后尤其是老年冠心病病人的用藥依從性較差［5］，出現(xiàn)不安全用藥事件的風險較高。本研究通過分析142例冠心病病人PCI 術(shù)后的用藥安全現(xiàn)狀及影響因素，旨在為保障病人安全用藥提供依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018 年1—12 月安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科首次行PCI 術(shù)的冠心病病人142例作為研究對象。納入標準：①符合美國心臟病學會/協(xié)會（ACC/AHA）專家制訂的《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療指南》中的診斷標準；②符合PCI治療指征。排除標準：經(jīng)術(shù)前檢查存在心肝腎功能不全、甲狀腺功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、嚴重感染、電解質(zhì)紊亂、慢性阻塞性肺疾病等。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.2調(diào)查工具

1.2.1 病人一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計病人一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括病人床位、住院號、年齡、性別、文化程度、職業(yè)情況、住院時長、合并癥情況、植入支架數(shù)目等。

1.2.2 8 條目Morisky 用藥依從性量表 由Morisky等［6］在4條目用藥依從性量表的基礎(chǔ)上于2008年提出、發(fā)展而來，常用于評估病人的用藥依從性水平，共有8個條目內(nèi)容，其中1～7題的答案選項分別為“是”和“否”，答“是”計0分，答“否”計1分；第5題反向計分。第8題答案選項采用Likert5級評分法，“從不 ”“ 偶 爾 ”“ 有 時 ”“ 經(jīng) 常 ”“ 一 直 ”分 別 賦 值 1.00、0.75、0.50、0.25、0 分，量表總分為8 分。得分6 分以下、6～7.75分、8分分別定義為低用藥依從性、中用藥依從性及高用藥依從性。國內(nèi)相關(guān)研究表明，該量表具有較好的信效度及臨床適用性［7-8］。

1.2.3 住院病人用藥安全行為參與度量表 該問卷由國內(nèi)學者王冰寒等［9］編制，包括決策性參與、訴求性參與及照護性參與3個維度內(nèi)容，共計23個條目組成。各條目均采用從“從不”到“總是”分別賦值1～5 分的Likert5 級評分法，總分范圍為23～115分，分數(shù)越高表明病人參與用藥安全水平越高。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.916，內(nèi)容效度指數(shù)為0.923，提示具有較好的信效度水平。

1.2.4 住院病人用藥安全自評量表 采用自制的用藥安全自評量表對冠心病PCI術(shù)后病人進行用藥安全評估，該量表原有條目數(shù)為30 個，經(jīng)2 輪心內(nèi)科專家咨詢后選取40例冠心病病人開展預試驗，結(jié)果表明，專家咨詢后剔除4個條目，修改3個條目內(nèi)容，計算出內(nèi)容效度指數(shù)為0.867；依據(jù)預試驗結(jié)果剔除 7 個條目內(nèi)容后，終量表的 Cronbach'sα系數(shù)為 0.852，2 周后重測信度為 0.886，共計 19 個條目，依據(jù)條目內(nèi)容將其劃分為用藥安全認知、藥物合理選擇、用藥安全態(tài)度、藥物正確管理4 個維度，各條目均采用Likert5 級評分法，“不了解”“部分了解”“熟悉”“部分掌握”“完全掌握”分別賦值1～5分，總分19～95 分，得分越高表明病人的用藥安全水平越高。

1.3資料收集方法主要內(nèi)容：（1）臨床資料收集：病人住院期間責任護士采用一般資料調(diào)查表對其進行臨床資料收集，資料來源包括病人的入院信息、血液學檢查結(jié)果、介入手術(shù)單、出院記錄，收集的臨床資料包括病人床位、住院號、年齡、性別、文化程度、職業(yè)情況、合并癥情況、植入支架數(shù)目，同時依據(jù)病人小血脂檢查結(jié)果判斷病人是否存在高脂血癥。依據(jù)臨床高脂血癥的分類標準對高脂血癥的病人分類，依據(jù)病人入院及出院日期計算病人的住院時長。（2）基因檢測指標：采用PCR-芯片雜交法檢測冠心病病人細胞色素P450 2C19（CYP2C19）基因型，檢測位點包括CYP2C19*1、CYP2C19*2、CYP2C19*3，根據(jù)檢測結(jié)果對病人進行基因型分組：①快代謝基因型：無缺失功能等位基因的CYP2C19*1/*1；②中間代謝型：缺失1 個功能等位基因的CYP2C19*1/*2 和CYP2C19*1/*3；③慢代謝基因型：缺失2個功能等位基因的CYP2C19*2/*2、CYP2C19*3/*3 和 CYP2C19*2/*3。（3）問卷資料收集：于出院當天采用8 條目Morisky 用藥依從性量表、用藥安全行為參與度量表及用藥安全自評量表對其進行問卷調(diào)查。研究人員采用統(tǒng)一指導語，在向病人及近親屬講解研究目的及意義、征得病人及近親屬同意后告知病人問卷填寫要求，以不記名的病人自填方式為主。針對閱讀障礙的病人，由研究者進行一對一的訪談式調(diào)查。本研究調(diào)查150例病人，共有145例完成問卷調(diào)查，剔除重要內(nèi)容缺失的問卷，得到有效問卷142份，有效率為94.67%。

1.4統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)處理，服從正態(tài)分布的計量資料采用xˉ±s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。兩變量的相關(guān)性檢驗采用Pearson 相關(guān)性分析。分類資料以例數(shù)或百分比表示，通過Lasso 回歸處理變量之間的共線性問題，采用多元線性回歸法分析因變量的獨立影響因素。檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1研究對象的一般資料情況及量表得分情況本組142 例研究對象中，年齡（60.54±9.52）歲，范圍為35～82 歲；住院時長（7.54±2.15）d。研究對象的用藥依從性得分為（6.68±0.74）分，其中用藥依從性水平低、中、高的病人分別為49 例、51 例、42 例，用藥安全行為參與水平為（72.16±15.33）分，用藥安全得分為（70.87±11.46）分，其它一般資料詳見表1。

2.2冠心病病人PCI術(shù)后用藥安全的單因素分析本研究單因素分析結(jié)果提示，冠心病病人用藥安全水平在受教育程度、植入支架數(shù)目、是否合并高血壓、是否合并不同類型高脂血癥這4 個變量上的分布差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 冠心病142例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后用藥安全的單因素分析結(jié)果/（分，xˉ±s）

2.3冠心病病人PCI術(shù)后用藥安全相關(guān)因素的Pearson相關(guān)性分析Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果表明，年齡與冠心病病人PCI 術(shù)后用藥安全水平呈顯著負相關(guān)（r＝-0.349，P＜0.01），用藥依從性及用藥安全行為參與度與病人術(shù)后用藥安全水平呈顯著正相關(guān)（r＝0.412、0.474，P＜0.01），住院時長與病人術(shù)后的用藥安全水平無顯著相關(guān)性（r＝-0.086，P＝0.212）。

2.4冠心病病人PCI術(shù)后用藥安全的多因素分析對單因素分析篩選出差異有統(tǒng)計學意義的7個變量進行共線性分析，結(jié)果提示，年齡、合并有高血壓、植入支架數(shù)目的方差膨脹因子（Variance Inflation Factor，VIF）分別為6.72、7.44、10.23，其余變量的VIF值均小于5，提示不同自變量間存在較強的共線性問題，故采用Lasso 回歸對7 個變量進行處理。取Lasso回歸中的lambda.1se的分析結(jié)果，共篩選得到4個變量：年齡、受教育程度、合并高脂血癥情況、用藥依從性。以用藥安全得分作為因變量，將Lasso回歸篩選出的4個變量采用強迫引入法帶入多元線性回歸模型進行分析，變量賦值情況詳見表2。線性回歸分析結(jié)果提示，回歸模型具有統(tǒng)計學意義（F＝23.542，P＜0.001）和較好的擬合優(yōu)度（R2＝0.49，調(diào)整后R2＝0.46）。年齡較大、受教育程度較低及合并有混合型高脂血癥均是冠心病病人PCI術(shù)后用藥安全的獨立危險因素（P＜0.05），用藥依從性較高的冠心病病人有較高的用藥安全水平（P＜0.05），詳見表3。

表2 多因素回歸分析變量賦值情況

3 討論

3.1冠心病病人PCI術(shù)后的用藥安全水平目前，病人安全是整個醫(yī)療保健體系中的重中之重，藥物安全是特別值得關(guān)注的高風險領(lǐng)域［10］。在影響病人安全的危險因素中，用藥安全這一問題最為突出，其核心問題是用藥不良反應和用藥失誤［11］。王雪?。?2］的研究表明，社區(qū)老年高血壓病人中有61.8%發(fā)生過藥物不良反應。蔡慎、楊悅［13］的研究報道，我國臨床用藥的每個環(huán)節(jié)都有用藥差錯的發(fā)生，其狀況不容樂觀。針對病人用藥安全的影響因素采取相對應的干預措施對于規(guī)避不安全用藥事件、保障病人用藥安全尤為重要。本研究結(jié)果表明，冠心病病人PCI術(shù)后的用藥安全得分為（70.87±11.46）分，處于中上水平。

表3 冠心病142例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后用藥安全的多因素回歸分析結(jié)果

3.2影響冠心病病人PCI術(shù)后用藥安全水平的保護因素本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，用藥依從性較高是冠心病病人PCI術(shù)后用藥安全水平的獨立保護因素。研究表明，心臟病病人服藥依從性與其復發(fā)率、病死率存在明顯的負性相關(guān)關(guān)系［14］。用藥依從性低下不僅會影響病人預后效果，而且會增加PCI 術(shù)后心血管事件的發(fā)生，增加病人再住院率及死亡率［15］。而高用藥依從性水平的病人有較高的用藥意識，能夠遵醫(yī)囑按時按量服藥，規(guī)避了因遺忘出現(xiàn)的漏服及不良信息誤導而自行換藥或停藥的用藥安全問題。研究顯示，病人的知識掌握不足是阻礙其參與預防用藥差錯的重要因素［16］。明星等［17］的研究結(jié)果表明，病人用藥安全行為的參與水平取決于病人對自身藥物知識需求的了解情況。那些熟悉自身用藥現(xiàn)狀的病人更加愿意參與安全用藥行動，并且盡可能去發(fā)現(xiàn)自身用藥過程中存在的差錯問題，以確保自身用藥安全。但本研究通過回歸分析并未發(fā)現(xiàn)用藥安全參與水平與冠心病病人術(shù)后用藥安全之間存在顯著的相關(guān)性，可能與本研究樣本受限有關(guān)，未來仍需大樣本研究驗證兩者之間的關(guān)聯(lián)性。

3.3影響冠心病病人PCI術(shù)后用藥安全水平的危險因素研究表明，冠心病病人多為老年人，該人群由于記憶力減退、自理能力下降，更易出現(xiàn)藥物漏服等不安全用藥行為［18］，本研究結(jié)果與其一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，低受教育程度病人的用藥安全水平較弱。文化程度高的病人理解和接受能力較強，其對疾病和用藥的感知能力和用藥信息的獲取能力也較強［19］，而低受教育程度的病人由于獲取藥物信息的途徑受限、對藥物的相關(guān)知識理解有限，從而弱化了自身的藥物管理能力和用藥安全水平。研究表明，合并有高脂血癥的冠心病病人PCI 術(shù)后再狹窄的風險較高［20-21］，其中混合型高脂血癥病人有時需同時應用2 種類型的降脂藥物，這種多藥聯(lián)合治療一方面可能會增加病人的記憶負擔和服藥現(xiàn)狀的復雜性，增加病人藥物漏服的發(fā)生風險；另一方面增加藥物相互作用的機會［22］，部分甚至會造成嚴重的后果，從而增加了病人用藥不安全事件的發(fā)生風險。研究表明，CYP2C19基因多態(tài)性與冠狀動脈介入治療后病人氯吡格雷的反應性有較強的關(guān)聯(lián)性［23］。另有研究證實，CYP2C19基因多態(tài)性是冠心病病人口服氯吡格雷療效及預后欠佳的主要影響因素［24］。CYP2C19功能基因缺失等位基因者（中間代謝型或者慢代謝型病人）與無缺失功能等位基因者（快代謝型病人）相比，心血管不良事件發(fā)生率明顯升高［25］。但本研究并未發(fā)現(xiàn)CYP2C19 不同基因型病人之間的用藥安全水平差異有統(tǒng)計學意義，分析原因為，本研究的用藥安全結(jié)局指標為通過量表的方式進行評估、分析，無法直接測量、獲取，對CYP2C19不同基因型病人敏感性較差；未來可通過開展服用氯吡格雷冠心病病人CYP2C19 不同基因型之間PCI 后支架內(nèi)血栓發(fā)生率、出血事件發(fā)生率等間接指標的差異性研究，以直觀判斷CYP2C19基因多態(tài)性對冠心病PCI術(shù)后用藥安全的影響。

4 小結(jié)

本研究表明，142例冠心病病人PCI術(shù)后用藥安全水平處于中等偏上水平；年齡較大、受教育程度較低及合并有混合型高脂血癥均是冠心病病人PCI術(shù)后用藥安全水平獨立危險因素，用藥依從性較高是其獨立保護因素。但同時本研究所收集的病例資料來源較為單一，研究樣本的代表性相對不足，其推廣應用受到一定限制，在將來的臨床研究中應采用多中心、大樣本研究進一步完善。