許錦雄，盧增停，何綺桃

作者單位：南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院麻醉科，廣東 中山528415

雙腔支氣管導(dǎo)管（double-lumen endobronchial tube，DLT）常應(yīng)用于胸外科手術(shù)病人施行單肺通氣和雙肺隔離，為手術(shù)醫(yī)師提供滿意的手術(shù)視野空間。對于MallampatiⅢ或Ⅳ級的病人，采用常規(guī)的Macintosh 直接喉鏡聲門暴露較為困難?？梢暫礴R是一種鏡片末端60°成角的視頻喉鏡，可顯著改善插管病人聲門的暴露程度，提高氣管插管成功率［1］，但其可致一定的視覺誤差，存在聲門可視，而塑形的氣管導(dǎo)管難以置入病人氣管的缺點(diǎn)［2］。且其鏡片較寬厚，口腔內(nèi)的操作空間較狹小，不利于DLT 置入病人聲門［3-4］。明視插管軟鏡（video intubationscope）是一種長約88 cm 的國產(chǎn)便攜式新型電子成像軟鏡，其鏡干前端具有一定的活動度，彎曲角度向上或向下彎曲可達(dá)130°，可較易通過病人聲門。因此，本課題擬先采用可視喉鏡暴露病人聲門，將國產(chǎn)明視插管軟鏡通過病人聲門并置入氣管內(nèi)，再將DLT順著國產(chǎn)明視插管軟鏡置入聲門，導(dǎo)入病人氣管內(nèi)。本研究擬觀察國產(chǎn)明視插管軟鏡聯(lián)合可視喉鏡用于聲門暴露困難病人DLT插管的可行性，為聲門暴露困難病人DLT插管提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。病人及其授權(quán)人（近親屬）對研究方案簽署知情同意書。選取2017 年1 月至2019年4月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院擇期胸外科手術(shù)需行左側(cè)DLT 插管病人50 例，均聲門暴露困難。男性 32 例，女性 18 例，年齡范圍為 19～68 歲，身高范圍為148～181 cm，體質(zhì)量范圍為47～83 kg，美國麻醉師協(xié)會分級（ASA）Ⅰ或Ⅱ級，Mallampati氣道分級法Ⅲ或Ⅳ級（Mallampati 氣道分級法：Ⅰ級可見咽腭弓、軟腭和懸雍垂；Ⅱ級僅見軟腭、懸雍垂；Ⅲ級僅見軟腭；Ⅳ級僅見硬腭）。手術(shù)前檢查無明顯腦、心血管、肝、腎和內(nèi)分泌疾病等。病人排除標(biāo)準(zhǔn)：頜面部畸形或手術(shù)史者、面罩通氣困難者，X線片檢查患有氣管、支氣管解剖異常者，腫瘤壓迫導(dǎo)致氣管和/或支氣管變形者，病人張口度＜3 cm、預(yù)估不能置入可視喉鏡的病人。入選病人采用隨機(jī)數(shù)字表法分為國產(chǎn)明視插管軟鏡聯(lián)合可視喉鏡組（V組）和Macintosh直接喉鏡組（M組），每組25例。兩組病人的性別、年齡等一般情況比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

1.2麻醉方法病人進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）。在局麻下經(jīng)橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（IBP）。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，繼以丙泊酚5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.15 μg·kg-1·min-1靜脈持續(xù)泵注，待肌松效果完善后施行DLT插管。

1.3插管方法所有DLT 插管及定位操作均由同一位資深麻醉科主治醫(yī)師實(shí)施。男、女性病人分別采用 F37、F35 號 Robertshaw DLT，充分潤滑 DLT 前端。V組拔出DLT管芯，將國產(chǎn)明視插管軟鏡（珠海邁德豪醫(yī)用科技有限公司，型號A30，廣東省珠海市）鏡干潤滑后置入DLT左側(cè)管，先由助手采用可視喉鏡（無錫上云醫(yī)療器械有限公司，型號SY-HJ-C，江蘇省無錫市）暴露病人聲門后主操作者置入國產(chǎn)明視插管軟鏡通過病人聲門并進(jìn)入氣管內(nèi)，DLT 順著國產(chǎn)明視插管軟鏡置入病人聲門，待DLT藍(lán)色套囊通過病人聲門后將DLT逆時針旋轉(zhuǎn)90°使DLT處于正位，將國產(chǎn)明視插管軟鏡鏡干繼續(xù)推送至可見病人氣管隆突，使國產(chǎn)明視插管軟鏡鏡干進(jìn)入病人左支氣管，順國產(chǎn)明視插管軟鏡鏡干將DLT送入病人左支氣管直至感覺遇到阻力，然后將國產(chǎn)明視插管軟鏡鏡干退出，充氣DLT藍(lán)色套囊。國產(chǎn)明視插管軟鏡從DLT 右側(cè)管進(jìn)入，調(diào)整DLT 深度，如可見病人氣管隆突和病人右支氣管開口，并可見病人左支氣管內(nèi)已充氣的DLT 藍(lán)色套囊上端邊緣與病人隆突平齊或在隆突稍下方處，而國產(chǎn)明視插管軟鏡從DLT左側(cè)管置入可見病人左肺上、下葉開口則表示DLT 定位成功。M 組采用常規(guī)的Macintosh 直接喉鏡施行DLT氣管插管，當(dāng)DLT前端藍(lán)色套囊通過病人聲門后，助手拔出DLT 管芯，主操作者將DLT向逆時針旋轉(zhuǎn)90°，使DLT 處于正位，再向前推送DLT 直至遇到阻力，然后采用國產(chǎn)明視插管軟鏡進(jìn)行DLT定位。國產(chǎn)明視插管軟鏡定位DLT方法同V組，如發(fā)現(xiàn)DLT完全反位者記為DLT插管失敗。如DLT 插管兩次失敗，則應(yīng)用其他方法行DLT 插管。依據(jù)Cormack-Lehane 分級（C-L分級）評估病人喉鏡下聲門暴露程度情況（Ⅰ級，可窺見病人聲門的大部分；Ⅱ級，僅窺見病人聲門的后半部；Ⅲ級，僅窺見病人的會厭；Ⅳ級，看不見病人的會厭。），C-L 分級Ⅲ級及Ⅳ級病人通常被認(rèn)為困難氣管插管，C-L分級Ⅱ級及Ⅱ級以上病人插管時助手行喉部按壓，盡量暴露聲門，若助手按壓喉部仍未能暴露聲門則行DLT盲探氣管插管。

表1 國產(chǎn)明視插管軟鏡聯(lián)合可視喉鏡組（V組）和Macintosh直接喉鏡組（M組）聲門暴露困難病人一般情況的比較

1.4觀察指標(biāo)觀察并記錄兩組病人喉鏡下聲門暴露程度C-L分級情況、DLT插管時間（從喉鏡置入病人口內(nèi)開始至DLT 定位成功結(jié)束）、一次氣管插管成功率、需助手按壓喉部的病人例數(shù)和病人術(shù)后48 h內(nèi)的聲音嘶啞和咽喉痛發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理數(shù)據(jù)。兩組計量資料采用xˉ±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。兩組一般計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料的比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組病人喉鏡下C-L分級情況比較C-L分級V組顯著優(yōu)于M組（P＜0.05）。見表2。

表2 國產(chǎn)明視插管軟鏡聯(lián)合可視喉鏡組（V組）和Macintosh直接喉鏡組（M組）聲門暴露困難病人喉鏡下Cormack-Lehane分級情況比較/例

2.2兩組病人DLT插管情況比較V 組氣管插管時間顯著短于M組（P＜0.05），一次氣管插管成功率顯著高于M組（P＜0.05），需助手按壓喉部的病人比例顯著低于M組（P＜0.05），V組病人術(shù)后48 h內(nèi)聲音嘶啞及咽喉痛發(fā)生率顯著低于M 組（P＜0.05）。見表3。M 組有1 例病人經(jīng)國產(chǎn)明視插管軟鏡檢查發(fā)現(xiàn)DLT 完全反位記為DLT 插管失敗，有4 例病人盲探DLT 插管失敗后改用國產(chǎn)明視插管軟鏡聯(lián)合可視喉鏡行DLT插管成功。

3 討論

以腔鏡外科技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)被譽(yù)為21 世紀(jì)最為耀眼的外科進(jìn)展之一。隨著微創(chuàng)觀念的深入人心，胸腔鏡手術(shù)發(fā)展迅猛，DLT插管的應(yīng)用在臨床麻醉上更加廣泛。

DLT 長度長、外徑粗、材質(zhì)硬，且在插管過程中需旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，對于預(yù)測聲門暴露困難的病人完成DLT 插管具有較大的難度，而反復(fù)多次的DLT 插管易導(dǎo)致病人咽喉痛、聲音嘶啞、喉頭出血及氣管壁損傷出血，甚至導(dǎo)致病人支氣管壁損傷及破裂［5］。

可視化插管設(shè)備及技術(shù)的飛速發(fā)展和進(jìn)步，為麻醉科醫(yī)師提供了良好的聲門暴露，并提高了整體氣管插管成功率，在氣管插管特別是在困難氣道管理中已經(jīng)變得越來越重要，已經(jīng)越來越廣泛地應(yīng)用于臨床麻醉。然而，每一種可視化插管設(shè)備均具有各自不同的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)，麻醉科醫(yī)師只有熟悉各種可視化插管設(shè)備在不同氣道條件下各自的優(yōu)勢與不足，并且熟練地掌握其操作技術(shù)與插管方法，甚至聯(lián)合應(yīng)用的技術(shù)與方法，才能更好地順利完成氣管插管，保證病人的氣道安全。

張麗媛等［6］研究指出：與可視喉鏡比較，對無預(yù)計困難氣道的病人，Macintosh 直接喉鏡更適用于DLT插管。在聲門暴露良好的情況下，因Macintosh直接喉鏡鏡片較直且薄，口腔內(nèi)插管空間大，DLT導(dǎo)管只需輕微塑形與其鏡片匹配的角度，旋轉(zhuǎn)方便，插管較之可視喉鏡更直接快速。張麗媛等［6］同時也表明，對無預(yù)計困難氣道病人，可視喉鏡能明顯改善聲門暴露，提高DLT插管成功率。而Yao等［7］建議，對于低氣道風(fēng)險的病人，應(yīng)將Macintosh 直接喉鏡作為DLT插管首選，僅當(dāng)Macintosh 直接喉鏡無法提供良好的聲門視圖時才建議使用視頻喉鏡。

表3 國產(chǎn)明視插管軟鏡聯(lián)合可視喉鏡組（V組）和Macintosh直接喉鏡組（M組）聲門暴露困難病人雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT）插管情況比較

針對聲門暴露困難病人DLT 插管，本研究采用國產(chǎn)明視插管軟鏡聯(lián)合可視喉鏡的方法。國產(chǎn)明視插管軟鏡是一種新型的用于引導(dǎo)氣管插管及DLT定位的便攜式電子軟鏡，其結(jié)構(gòu)設(shè)計和操作使用方法與纖維支氣管鏡相似，但國產(chǎn)明視插管軟鏡的設(shè)計和結(jié)構(gòu)更輕巧實(shí)用，操作使用更方便靈活，市場價格較之纖維支氣管鏡更便宜［8］。國產(chǎn)明視插管軟鏡具有體積較小、攜帶方便、價格便宜、操作靈活、氣管插管成功率高、應(yīng)激反應(yīng)小和插管并發(fā)癥少的顯著優(yōu)勢，本課題組近年來已展開觀察研究及臨床應(yīng)用推廣［9-14］。軟鏡具有良好的彎曲性、可視性及損傷較小的特點(diǎn)，引導(dǎo)氣管插管靈活，操控性強(qiáng)，且應(yīng)激反應(yīng)小。但軟鏡視野較小、易受口咽分泌物的干擾。鏡干柔軟易彎曲，推送需要一定的操作空間及前進(jìn)通道，全麻誘導(dǎo)后病人舌根后墜，阻塞咽喉部通道，影響軟鏡對病人會厭和聲門的尋找及窺見，尤其是在Mallampati Ⅲ或Ⅳ級的困難氣道病人?？梢暫礴R帶有改良喉鏡片，具有更大的彎曲度（60°），可致一定的視覺誤差，存在聲門可視而塑形的氣管導(dǎo)管難以置入氣管的缺點(diǎn)。且其鏡片較寬厚，而DLT 長度長、管徑粗、材質(zhì)硬，插管時導(dǎo)管在病人口腔內(nèi)的操作空間有限，塑形的DLT前端與病人聲門口形成夾角，導(dǎo)致DLT前端進(jìn)入病人聲門較為困難，并且DLT塑形與可視喉鏡改良喉鏡片相匹配形成的較大角度（60°左右），可導(dǎo)致DLT 推送困難，對病人氣道的損傷和機(jī)械性刺激較大，容易導(dǎo)致病人術(shù)后咽喉疼痛。DLT插管過程中又需旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，插管時病人應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)烈。但可視喉鏡的優(yōu)勢在于可以明顯降低困難氣道病人的氣管插管難度［3，15-20］，通過明顯改善的病人聲門暴露程度，可以使插管病人的C-L Ⅲ級或Ⅳ級喉鏡下視圖改善為Ⅰ級或Ⅱ級喉鏡下視圖，有利于氣管插管操作的順利施行。為揚(yáng)長避短，本課題通過可視喉鏡抬起病人舌根，保持口咽開放，改善病人聲門暴露程度，提供清晰的聲門視圖，顯示軟鏡鏡干尖端的位置，為國產(chǎn)明視插管軟鏡的推送創(chuàng)造操作空間及前進(jìn)通道，再利用國產(chǎn)明視插管軟鏡引導(dǎo)插管靈活的操控性和彎曲性，引導(dǎo)DLT通過病人聲門進(jìn)入氣管及支氣管并對位，研究結(jié)果表明二者聯(lián)合應(yīng)用提高了DLT一次插管成功率，縮短了DLT 氣管插管及定位時間，減少了病人咽喉痛、聲音嘶啞等氣管插管術(shù)后并發(fā)癥。該法克服了明視插管軟鏡和可視喉鏡各自的不足，同時發(fā)揮了可視喉鏡明顯改善病人聲門暴露的優(yōu)點(diǎn)和明視插管軟鏡引導(dǎo)插管靈活的彎曲性和操控性，收到了一次插管成功率高、插管時間短和并發(fā)癥少的良好效果。

本研究中DLT 一次氣管插管成功率M 組顯著低于V組。對于聲門暴露困難的病人，Macintosh 直接喉鏡需要操作者用力上提病人會厭及助手協(xié)助按壓喉部使病人聲門有效暴露施行插管。反復(fù)多次的DLT 插管容易造成病人氣管黏膜及聲帶機(jī)械性損傷，使病人聲音嘶啞和咽喉痛等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著升高。國產(chǎn)明視插管軟鏡聯(lián)合可視喉鏡應(yīng)用于DLT 插管較采用常規(guī)的Macintosh 直接喉鏡行DLT插管不良反應(yīng)更輕，這可能與可視喉鏡鏡片末端60°成角更易顯露聲門，無須過于用力上提病人會厭，國產(chǎn)明視插管軟鏡更易通過病人聲門從而有利于DIT快速而準(zhǔn)確地導(dǎo)入病人氣管及支氣管并快速對位有關(guān)。由于提高了DLT 一次插管成功率，減少了因反復(fù)多次DIT 插管造成的病人氣管黏膜及聲帶的機(jī)械性損傷，從而降低了病人聲音嘶啞和咽喉痛等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究不足之處在于樣本量尚少，且均為行左側(cè)DLT 插管病人，因左支氣管較長，約4～6 cm，而右支氣管較短，約2.5 cm左右，因此左側(cè)DLT管端位置移動范圍較右側(cè)DLT 更大，更易成功對位，臨床上更多地選擇左側(cè)DLT 插管。國產(chǎn)明視插管軟鏡聯(lián)合可視喉鏡應(yīng)用于聲門暴露困難病人右側(cè)DLT插管有待進(jìn)一步的大樣本臨床研究探討。

綜上所述，與常規(guī)的Macintosh 直接喉鏡比較，國產(chǎn)明視插管軟鏡聯(lián)合可視喉鏡應(yīng)用于聲門暴露困難病人DLT 插管具有聲門顯露好、插管時間短、一次插管成功率高、術(shù)后聲音嘶啞和咽喉痛發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。