李良勇，吳云虎，李亞軍，楊文明

Wilson病(WD)是一種多以?xún)和颓嗌倌昶鸩〉某Ｈ旧w隱性遺傳性銅代謝異常疾病[1-2]。因ATP7B基因變異，致使Wilson病患者血清銅藍(lán)蛋白合成減少，銅離子則在肝、腦等器官蓄積難以排出，從而損害肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)等組織，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體征[3]。WD是少數(shù)幾種可治療的神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病，但其病程發(fā)展快，如不及時(shí)治療可致命。青霉胺、曲恩汀、二巰丙磺酸鈉(DMPS)、鋅劑等排銅和抑制銅吸收藥物目前仍是WD的主要治療手段，但眾多患者用藥期間可出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)及不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?lèi)夯?，極大地降低了用藥安全性和終身治療的依從性[4]。因此，拓展更多有效的新治療手段對(duì)WD患者顯得尤為重要。

谷胱甘肽是一種普遍存在于動(dòng)物細(xì)胞中的多功能三肽化合物。研究證實(shí)，谷胱甘肽活性巰基含量豐富，可與重金屬及多種毒性物質(zhì)相結(jié)合，發(fā)揮解毒作用[5]?；诖?，我院將谷胱甘肽用于WD患者治療。既往報(bào)道谷胱甘肽片和還原型谷胱甘肽注射劑對(duì)WD具有較好的療效，且無(wú)明顯不良反應(yīng)[6-7]，但目前尚缺乏對(duì)谷胱甘肽治療WD的相關(guān)機(jī)制研究。眾所周知，WD臨床表現(xiàn)各異，故臨床治療和觀察有所差異，尤其腦型和肝-腦型WD表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者在治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)效果不理想甚至惡化，且相關(guān)機(jī)制不明確[1]。既往對(duì)于谷胱甘肽治療WD神經(jīng)系統(tǒng)癥狀亞型的詳細(xì)分類(lèi)研究無(wú)報(bào)道和觀察。鑒于此，本研究將還原型谷胱甘肽注射劑應(yīng)用于表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的WD患者，評(píng)價(jià)其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的療效，并探討相關(guān)機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 系2016年1月至2019年11月安徽省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治住院的WD患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合國(guó)際WD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)腦型或肝-腦型，表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[3]；(3)入組前患者或監(jiān)護(hù)人知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重精神障礙；(2)伴發(fā)肝硬化失代償，嚴(yán)重的心、腎、肺部疾??；(3)孕婦及哺乳期婦女；(4)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者?；颊吒鶕?jù)是否應(yīng)用谷胱甘肽分為：(1)谷胱甘肽組：30例，男19例，女11例；年齡11～54歲，平均(27.00±7.52)歲；病程0.17～17年，平均(4.14±4.75)年。(2)對(duì)照組：30例，男19例，女11例；年齡13～47歲，平均(24.43±9.02)歲；病程0.17～17年，平均(5.55±5.24)年。兩組患者性別、年齡、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有入組患者均嚴(yán)格執(zhí)行低銅飲食，同時(shí)常規(guī)應(yīng)用DMPS注射液等進(jìn)行驅(qū)銅。谷胱甘肽組在此基礎(chǔ)上加用還原型谷胱甘肽注射劑治療(0.9～1.8 g溶于生理鹽水250 ml中靜脈滴注；成人1.8 g/d，兒童0.9 g/d)，共4周。

1.2.2 神經(jīng)功能評(píng)價(jià)方法 所有患者于治療前后采用改良Young量表[8]評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，包含言語(yǔ)、吞咽、共濟(jì)失調(diào)、震顫、精神、智能癥狀。按照5級(jí)標(biāo)度法，每個(gè)項(xiàng)目相應(yīng)癥狀由輕到重對(duì)應(yīng)得分0～4分。

1.2.3 血液指標(biāo)的檢測(cè) 所有患者于治療前后清晨空腹時(shí)抽取靜脈血。首先采用日立7072型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)水平；余部分血標(biāo)本裝于EDTA抗凝管外送至安徽中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血清總抗氧化能力(TAC)、丙二醇(MDA)水平。

1.2.4 24 h尿銅水平測(cè)定 所有患者于治療前及治療后留取24 h尿，采用火焰原子吸收分光光度法測(cè)定24 h尿銅水平。

2 結(jié) 果

2.1 谷胱甘肽組及對(duì)照組神經(jīng)功能評(píng)分的比較 見(jiàn)表1。與治療前比較，治療后谷胱甘肽組及對(duì)照組改良Young量表評(píng)分均顯著降低(均P<0.05)。治療前谷胱甘肽組及對(duì)照組改良Young量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后谷胱甘肽組改良Young量表評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 谷胱甘肽組及對(duì)照組改良Young量表評(píng)分的比較(x±s)組別例數(shù)治療前治療后谷胱甘肽組3013.63±3.829.93±3.34?△對(duì)照組3012.53±4.6311.63±4.91? 注:與治療前比較?P<0.05;與對(duì)照組比較△P<0.05

2.2 谷胱甘肽組及對(duì)照組TAC、MDA水平比較 見(jiàn)表2。兩組患者治療后血清TAC水平均顯著升高(均P<0.05)，同時(shí)MDA水平顯著降低(均P<0.05)。谷胱甘肽組與對(duì)照組治療前TAC水平及MDA水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；谷胱甘肽組治療后TAC水平顯著升高(P<0.05)，MDA水平顯著降低(P<0.05)。

表2 谷胱甘肽組及對(duì)照組TAC、MDA水平的比較(x±s)組別例數(shù)TAC(kU/L)治療前治療后MDA(μmol/L)治療前治療后谷胱甘肽組3012.21±3.8016.47±4.24?△8.78±2.266.08±2.43?△對(duì)照組3010.68±3.4610.96±3.15?7.81±2.237.48±2.67? 注:與治療前比較?P<0.05;與對(duì)照組比較△P<0.05

2.3 谷胱甘肽組及對(duì)照組24 h尿銅水平的比較 見(jiàn)表3。與治療前比較，治療后谷胱甘肽組及對(duì)照組24 h尿銅水平顯著升高(均P<0.05)。谷胱甘肽組與對(duì)照組治療前24 h尿銅差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，谷胱甘肽組治療后24 h尿銅水平顯著升高(P<0.05)。

表3 谷胱甘肽組及對(duì)照組24h尿銅水平的比較(x±s)組別例數(shù)治療前治療后谷胱甘肽組301289.63±721.681559.55±769.60?△對(duì)照組301028.42±671.921297.14±706.98? 注:與治療前比較?P<0.05;與對(duì)照組比較△P<0.05

2.4 谷胱甘肽組及對(duì)照組ALT、AST水平的比較 見(jiàn)表4。與治療前比較，治療后兩組ALT、AST水平顯著降低(均P<0.05)。兩組患者治療前血清ALT、AST水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；谷胱甘肽組治療后ALT顯著降低(P<0.05)，AST水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 谷胱甘肽組及對(duì)照組ALT、AST水平的比較(x±s)組別例數(shù)ALT(U/L)治療前治療后AST(U/L)治療前治療后谷胱甘肽組3023.87±12.3120.10±9.70?△25.13±10.6622.97±8.58?對(duì)照組3028.97±21.9230.20±23.58?22.83±9.1221.33±8.63? 注:與治療前比較?P<0.05;與對(duì)照組比較△P<0.05

2.5 不良反應(yīng) 在治療過(guò)程中，谷胱甘肽組出現(xiàn)1例DMPS相關(guān)消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為惡心，對(duì)癥處理后改善；對(duì)照組出現(xiàn)3例DMPS藥物過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為肢體局部皮疹伴瘙癢，給予抗過(guò)敏治療后癥狀完全消失。

3 討 論

谷胱甘肽是一種具有特殊生物學(xué)功能的三肽化合物，含有巰基、氨基、酰胺基等多種配位基團(tuán)，可以直接與細(xì)胞內(nèi)金屬離子絡(luò)合，特別是對(duì)巰基具有高親和力的金屬離子。谷胱甘肽易于與金屬離子螯合，從而起到解毒作用[5]。有研究表明，谷胱甘肽可與金屬離子結(jié)合形成無(wú)毒結(jié)合物排出體外，治療砷、鉛、錳等重金屬中毒[5]。本研究也發(fā)現(xiàn)，給予還原型谷胱甘肽治療后，谷胱甘肽組患者24 h尿銅較對(duì)照組顯著增加。本研究中谷胱甘肽促銅排出機(jī)制可能與含巰基的二巰基丙磺酸鈉、二巰基丁二酸等排銅藥物類(lèi)似，利用自身所含活性巰基在體內(nèi)與銅離子結(jié)合形成絡(luò)合物從而促進(jìn)銅的排出。隨著銅的排出，WD神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善。本研究結(jié)果顯示，谷胱甘肽組神經(jīng)系統(tǒng)癥狀評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，提示還原型谷胱甘肽可改善WD患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能。同時(shí)，谷胱甘肽組WD患者經(jīng)還原型谷胱甘肽治療肝功能亦獲得改善。

WD銅沉積所致機(jī)體組織損傷的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，其中氧化應(yīng)激反應(yīng)可能處于核心部分。研究表明，機(jī)體組織內(nèi)過(guò)量的銅沉積可產(chǎn)生大量的自由基、活性氧，激發(fā)一系列“瀑布”反應(yīng)，誘導(dǎo)持續(xù)的氧化應(yīng)激反應(yīng)，破壞線粒體的結(jié)構(gòu)和完整性，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷或進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)的損害。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，WD模型LEC大鼠紋狀體及肝臟組織氧化應(yīng)激水平明顯活躍，且誘導(dǎo)Caspase-3促凋亡蛋白及神經(jīng)、肝臟細(xì)胞凋亡明顯增加[9]。近年，關(guān)于表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的WD和氧化應(yīng)激之間的相關(guān)性受到關(guān)注。Bruha等[10]發(fā)現(xiàn)，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的WD患者較肝型、無(wú)癥狀型患者的氧化應(yīng)激水平顯著升高。此外，Kalita等[11]發(fā)現(xiàn)，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的WD患者抗氧化應(yīng)激水平較肝型、無(wú)癥狀型WD患者明顯降低。不僅如此，WD患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?lèi)夯耐瑫r(shí)，氧化應(yīng)激活力增加，抗氧化應(yīng)激水平下降[12]；治療好轉(zhuǎn)的WD患者氧化應(yīng)激活力下降，抗氧化應(yīng)激水平增加[13]。谷胱甘肽是機(jī)體重要的抗氧化物質(zhì)，可有效清除生物氧化產(chǎn)生的自由基，從而抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)及由此引發(fā)的細(xì)胞損傷、凋亡等，進(jìn)而改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[14]。MDA是生物膜中的一種脂質(zhì)過(guò)氧化物，可反映機(jī)體氧自由基水平[15]；TAC則是反映總抗氧化能力的一項(xiàng)指標(biāo)[16]。本研究結(jié)果顯示，在給予還原型谷胱甘肽治療后，谷胱甘肽組TAC活性較對(duì)照組顯著升高，而MDA活性較對(duì)照組顯著下降，提示還原型谷胱甘肽可提高WD患者總抗氧化能力，減輕銅沉積所致氧化應(yīng)激反應(yīng)對(duì)WD患者的腦損害，從而改善WD患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

綜上所述，還原型谷胱甘肽可增強(qiáng)排銅效果，提高機(jī)體抗氧化應(yīng)激水平，改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，同時(shí)可改善其肝功能，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。當(dāng)然本研究亦存在一些局限，如病例數(shù)較少、觀察時(shí)間較短等，在以后的進(jìn)一步研究中本研究小組將采用更多的研究方法、加大相應(yīng)的樣本量及延長(zhǎng)研究時(shí)間等。