曾永紅 徐俊 侯曉琳 楊思偉 劉波

(自貢市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 自貢 643000)

膿毒血癥由全身感染引起，通常伴有器官衰竭或循環(huán)障礙，近年來由于侵入性手術(shù)、免疫抑制藥物和化療藥物等臨床運(yùn)用增加導(dǎo)致膿毒血癥的發(fā)病率每年增加8%～13%〔1〕。膿毒血癥作為重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)發(fā)病和死亡的主要原因，其發(fā)病率達(dá)533例每10萬人年及以上，死亡率約占所有ICU死亡人數(shù)的1/4〔2～4〕。循證治療可以提高患者生存率并降低住院死亡率〔5，6〕，但目前廣泛應(yīng)用于臨床診斷感染的非特異性炎癥指標(biāo)，如降鈣素原(PCT)和C反應(yīng)蛋白(CRP)在診斷性能上不一致，且屬中等診斷性能生物標(biāo)志物〔7〕。正五聚蛋白(PTX)-3是一種分泌蛋白，屬于五聚蛋白家族的長(zhǎng)五聚蛋白亞家族成員。PTX-3主要由白細(xì)胞介素(IL)-1β、腫瘤壞死因子(TNF)-α、toll樣受體(TLR)配體和微生物組分在內(nèi)的不同炎癥信號(hào)上調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及樹突細(xì)胞等產(chǎn)生和釋放，是人類體液先天免疫的關(guān)鍵成分〔8～11〕。PTX-3表達(dá)的增加是由多種特異性感染因子引起，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、腦膜炎奈瑟菌、煙曲霉、流感病毒及登革熱病毒等〔12～16〕。心血管、腎臟、肺結(jié)核等疾病患者及危重患者血清PTX-3水平顯著升高〔17～20〕。盡管有報(bào)道認(rèn)為PTX-3作為一種用于早期診斷的新生物標(biāo)志物，在感染性疾病患者中具有重要的潛在價(jià)值〔12～21〕。本文擬結(jié)合血清PCT及CRP指標(biāo)，評(píng)價(jià)PTX-3對(duì)膿毒血癥的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2018年6月在自貢市第一人民醫(yī)院ICU初次確診為膿毒血癥患者35例為膿毒血癥組，同時(shí)在ICU納入30例未發(fā)生膿毒血癥的感染患者作為對(duì)照組，并收集所有入組者年齡、性別、感染來源、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板、膽紅素、肌酐、血細(xì)菌培養(yǎng))及急性生理學(xué)及慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評(píng)分。所有入組患者按照《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》〔22〕標(biāo)準(zhǔn)診斷；排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間發(fā)生死亡者；②惡性腫瘤者；③嚴(yán)重外傷者；④精神疾病者；⑤近期大量輸血者；⑥拒絕入組研究者。本研究通過本院倫理審批，納入研究患者均獲其家屬同意并簽署知情同意書。

1.2試劑與儀器 Sigma2-16P/2-16KL臺(tái)式高速離心機(jī)(德國(guó)SIGMA公司)，人血清PTX-3、PCT及CRP酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)試劑盒(上海一研生物科技公司)。

1.3觀察指標(biāo)和方法 入組第1天與第5天，對(duì)照組與膿毒血癥組分別抽取靜脈血5 ml。3 000 r/min離心血液，取血清分裝，-80℃液氮冷凍。采用ELISA分析血清PTX-3、PCT及CRP指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行單因素ANOVA方差分析；繪制受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組年齡和性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。膿毒血癥組感染來源主要在肺部、泌尿系統(tǒng)及腹部等。兩組白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板、膽紅素、肌酐、PCT、CRP及APACHE Ⅱ評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組PTX-3、PCT及CRP水平比較 入組第1天，對(duì)照組與膿毒血癥組血清PTX-3〔(17.82±10.57)、(41.27±21.05)ng/ml〕、PCT〔(5.48±5.19)、(19.37±17.59)ng/dl〕及CRP水平〔(26.13±21.37)、(52.02±29.99)ng/dl〕差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；入組第5天，PTX-3〔(8.32±3.96)、(19.02±8.32)ng/ml〕、PCT〔(3.25±1.17)、(8.76±2.35)ng/dl〕、CRP水平〔(17.84±8.46)、(31.49±12.87)ng/dl〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3PTX-3、PCT及CRP診斷價(jià)值比較 第1天，血清PTX-3、PCT及CRP診斷性曲線下面積(AUC )分別為0.82(0.78～0.88)、0.81(0.76～0.87)和0.76(0.72～0.81)。PTX-3、PCT及CRP靈敏度和特異度分別為88.57%和73.33%、71.43%和76.67%及85.71%和53.33%。因此，PTX-3與PCT的診斷性能相當(dāng)，具有中等性能診斷價(jià)值。當(dāng)截?cái)嘀禐?6.33 ng/ml時(shí)，PTX-3診斷性能最突出，其診斷AUC值為0.78～0.88，靈敏度為88.57%；且在第5天時(shí)取相同的截?cái)嘀?，AUC為0.70，但其靈敏度僅為57.14%。因此，在第5天時(shí)依據(jù)PTX-3水平診斷膿毒血癥靈敏度較差，缺乏有力診斷依據(jù)，可能與患者經(jīng)過較好的抗感染等綜合治療后相關(guān)。見圖1，圖2。

圖1 第1天PTX-3、PCT及CRP診斷性ROC曲線

圖2 第5天PTX-3、PCT及CRP診斷性ROC曲線

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，在未對(duì)癥處理的膿毒血癥患者中，PTX-3診斷效應(yīng)與PCT和CRP比較，與PCT大致相當(dāng)，但比CRP更具有優(yōu)勢(shì)性。盡管國(guó)外對(duì)PXT-3比PCT或CRP是否更具有診斷優(yōu)勢(shì)仍存在爭(zhēng)議，但一致認(rèn)為PXT-3可以顯著區(qū)分膿毒血癥患者與健康者，且PXT-3水平與癥狀的嚴(yán)重性呈正相關(guān)〔23～25〕。

膿毒血癥是全身感染引起的臨床綜合征，常伴有器官衰竭或循環(huán)障礙。其發(fā)生與年齡、性別無相關(guān)性，主要感染來源于肺部、泌尿系統(tǒng)及腹部等，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板、膽紅素、肌酐、PCT、CRP水平及APACHE Ⅱ評(píng)分均表現(xiàn)出顯著異常。指南認(rèn)為血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L是診斷膿毒血癥炎癥性指標(biāo)之一，因普通的感染及藥物等都會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞異常，故其AUC值、靈敏度和特異度都較低，是參考性指標(biāo)〔23〕。中性粒細(xì)胞未納入指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，APACHE Ⅱ評(píng)分常用于危重患者評(píng)分，但不用于疾病的診斷。血小板、膽紅素及肌酐是作為膿毒血癥器官功能障礙的指標(biāo)，與患者預(yù)后結(jié)局相關(guān)〔26〕。血清PCT與CRP作為臨床常用的炎癥性指標(biāo)，能夠較靈敏地反映機(jī)體炎癥情況。在正常生理狀態(tài)下，血清PCT與CRP水平極低；當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌等感染時(shí)，血液中PCT與CRP含量在短時(shí)間內(nèi)迅速升高，且不受性別、年齡及種族等影響，且可以評(píng)估疾病嚴(yán)重程度和患者預(yù)后情況〔27，28〕。研究指出，PTX-3在急性感染期含量較高，比CRP更早的達(dá)到高峰，且受年齡、性別和疾病等因素的影響有限，與常用的生物標(biāo)志物相比，還具有更好的預(yù)后價(jià)值〔29〕。這可能在炎癥的初始階段通過識(shí)別病原體和激活補(bǔ)體通路及受到IL-1和TNF等細(xì)胞因子影響相關(guān)，從而使患者早期血清PTX-3水平升高〔29，30〕。另外，PTX-3可以用于急性肺栓塞肺動(dòng)脈高壓早期診斷〔31〕、評(píng)估冠脈狹窄程度〔32〕及預(yù)測(cè)妊娠期子癇前期發(fā)生〔33〕和結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率等〔34〕。

綜上，血清PTX-3可以作為膿毒血癥的診斷標(biāo)志物，其診斷效應(yīng)與PCT相當(dāng)，具有中等性能診斷價(jià)值。