彭曉燕，楊吉操，王喜歡，胡亞南

(南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 南陽(yáng) 473000)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocard ialinfarction，STEMI)為心血管系統(tǒng)疾病，多見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂引發(fā)的冠脈栓塞，疾病進(jìn)展迅速，可引發(fā)心力衰竭，導(dǎo)致患者死亡，臨床治療應(yīng)積極改善缺血再灌注，預(yù)防梗死范圍擴(kuò)大，恢復(fù)心肌再灌注、挽救瀕死心肌細(xì)胞[1]。阿替普酶為第二代溶栓藥物，可選擇性激活血栓纖溶酶原，促使形成纖溶酶，安全性較高。環(huán)磷腺苷葡胺為正性肌力藥物，能促進(jìn)血管擴(kuò)張，增加心肌收縮力，減少心肌耗氧量，增強(qiáng)心功能[2]。本研究旨在探討環(huán)磷腺苷葡胺對(duì)STEMI患者心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年10月至2018年10月南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院收治的STEMI患者72例，依照治療方案分為常規(guī)組與研究組，各36例。常規(guī)組男20例，女16例，年齡40～61歲，平均(50.81±4.82)歲；發(fā)病至溶栓時(shí)間3～6 h，平均(4.63±0.42)h。研究組男19例，女17例，年齡42～63歲，平均(52.13±5.25)歲；發(fā)病至溶栓時(shí)間3～6 h，平均(4.51±0.44)h。兩組性別、年齡、發(fā)病至溶栓時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性ST段抬高心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；③發(fā)病時(shí)間≤6 h；④患者及家屬簽署同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦卒中病史；②可疑主動(dòng)脈夾層；③對(duì)環(huán)磷腺苷葡胺、阿替普酶藥物過(guò)敏；④治療依從性差；⑤合并肝、腎功能疾病。

1.3 方法

1.3.1治療方法 兩組均根據(jù)病情接受抗血小板聚集、控制血壓、降脂、β受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥物、糾正低鉀血癥等基礎(chǔ)治療。(1)常規(guī)組采用阿替普酶(德國(guó)Boehringer Ingelheim Pharma GmbH Co.KG，批準(zhǔn)文號(hào)S20160055)治療，劑量0.6～0.9 mg·kg-1(最大劑量<90 mg)，采用專(zhuān)用稀釋液稀釋至100 mL，于1 min內(nèi)勻速靜脈推注10%藥液，余下藥液于90 min內(nèi)靜脈滴注完畢。(2)研究組在常規(guī)組基礎(chǔ)上加用注射用環(huán)磷腺苷葡胺(無(wú)錫凱夫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050864)，180 mg環(huán)磷腺苷葡胺加入200 mL 50 g·L-1葡萄糖溶液靜脈滴注，每日1次，持續(xù)用藥1周。

1.3.2檢測(cè)方法 采用無(wú)菌真空采血管抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心分離10 min(3 500 r·min-1，半徑8 cm)，取上清，采用Roche C800自動(dòng)生化分析儀測(cè)定同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平，采用Roche C501自動(dòng)生化分析儀測(cè)定心臟脂肪酸結(jié)合蛋白(heart-type fatty acid binding-protein，H-FABP)水平，采用羅氏公司電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)，檢測(cè)血清N末端B型利鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)，由同一位檢驗(yàn)科醫(yī)生依照儀器、試劑盒說(shuō)明書(shū)完成操作。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)心電圖抬高ST段2 h回降≥50%；胸痛于用藥后≤2 h基本消失；用藥后≤2 h出現(xiàn)心律失常；血清肌酸激酶同工酶峰值提前12～18 h出現(xiàn)[4]。再通：符合上述2條標(biāo)準(zhǔn)及以上。

1.5 觀察指標(biāo)(1)臨床療效。(2)治療前后心功能指標(biāo)[左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricle ejection fraction，LVEF)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、心排血量]。(3)治療前、治療48 h后血清NT-proBNP、H-FABP、Hcy水平。(3)不良反應(yīng)，包括心悸、低血壓、惡心。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效研究組再通34例，不通2例；常規(guī)組再通30例，不通6例。研究組總有效率94.44%(34/36)與常規(guī)組83.33%(30/36)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.266，P=0.261)。

2.2 心功能治療前兩組LVEF、CI、心排血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，研究組LVEF、CI、心排血量高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后LVEF、CI、心排血量比較

2.3 血清NT-proBNP、H-FABP、Hcy水平治療前，兩組血清H-FABP、NT-proBNP、Hcy水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，研究組血清H-FABP、NT-proBNP、Hcy水平低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血清NT-proBNP、H-FABP、Hcy 水平比較

2.4 不良反應(yīng)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3?；颊甙Y狀均較輕微，未采取干預(yù)措施，后自動(dòng)消失。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

STEMI為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、血小板聚集致血栓形成，破裂后導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈栓塞，心肌細(xì)胞缺血缺氧，引發(fā)心律失常、急性胸痛等一系列癥狀。STEMI早期應(yīng)采取靜脈溶栓治療，解除冠狀動(dòng)脈梗死病灶，恢復(fù)心肌再灌注，使動(dòng)脈血管再通，降低心肌細(xì)胞損傷。溶栓治療可減少血小板聚集，預(yù)防新生血栓、再梗死發(fā)生。通過(guò)靜脈溶栓治療，可溶解冠狀動(dòng)脈新鮮血栓，恢復(fù)心肌血流灌注，促進(jìn)心室射血功能恢復(fù)。

阿替普酶屬于纖溶酶原激活劑，為第2代溶栓藥物，具有半衰期長(zhǎng)、溶栓效率高、無(wú)抗原性等優(yōu)點(diǎn)，選擇性結(jié)合血栓纖維蛋白，使激活溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，有效溶解血栓，提高心肌血流灌注，疏通阻塞血管，促進(jìn)心功能恢復(fù)。但溶栓治療后易發(fā)生再灌注，增加心動(dòng)過(guò)速風(fēng)險(xiǎn)[5]。環(huán)磷腺苷葡胺為非洋地黃類(lèi)強(qiáng)心劑，通過(guò)發(fā)揮正性肌力作用，可增強(qiáng)心肌收縮力，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，增強(qiáng)心輸出量，減輕心肌細(xì)胞損害，改善心功能。環(huán)磷腺苷葡胺可提高細(xì)胞cAMP水平，促進(jìn)心肌細(xì)胞Ca+內(nèi)流，抑制血管平滑肌結(jié)合Ca+，使外周血管擴(kuò)張，減輕心臟負(fù)荷，提高心排血量，降低細(xì)胞、心肌能量代謝，減少心肌耗氧量，有效改善機(jī)體心功能狀況[6]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組LVEF、CI、心排血量高于常規(guī)組，提示環(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓，可有效改善STEMI患者缺血再灌注。

相關(guān)研究指出，H-FABP水平越高心肌損傷越嚴(yán)重，Hcy為心腦血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其水平越高，疾病預(yù)后越差[7]。NT-proBNP為臨床評(píng)估心力衰竭的有效指標(biāo)，隨著NT-proBNP水平的升高，發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。治療后研究組血清H-FABP、NT-proBNP、Hcy水平明顯低于常規(guī)組，可見(jiàn)環(huán)磷腺苷葡胺治療STEMI患者，可降低其血清H-FABP、NT-proBNP、Hcy水平。分析原因可能在于，其可快速改善冠脈循環(huán)，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)張力，有效清除氧自由基，保護(hù)心肌細(xì)胞，進(jìn)而降低血清H-FABP、NT-proBNP、Hcy水平。

綜上可知，環(huán)磷腺苷葡胺能有效改善STEMI患者缺血再灌注患者的心功能，降低血清H-FABP、NT-proBNP、Hcy水平。