蘭改化

(寶豐縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 平頂山 467400)

近年來隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)成熟、自然分娩劇痛等因素，諸多孕婦選擇剖宮產(chǎn)分娩，加之二胎政策開放，使瘢痕子宮再妊娠發(fā)生率逐漸提高[1]。瘢痕子宮再妊娠孕婦一般分娩方式會選擇剖宮產(chǎn)，但再次剖宮產(chǎn)會增加孕婦產(chǎn)后出血、胎盤植入發(fā)生率，甚至會造成子宮切除，嚴重危害孕婦身心健康。對此類孕婦嘗試采取陰道自然分娩試產(chǎn)可降低孕婦、胎兒近遠期并發(fā)癥，利于孕婦恢復(fù)。本研究選取2018年3月至2019年8月寶豐縣人民醫(yī)院收治的經(jīng)陰道試產(chǎn)的109例瘢痕子宮再妊娠孕婦為研究對象，探討其自然分娩成功率的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2019年8月寶豐縣人民醫(yī)院收治的經(jīng)陰道試產(chǎn)的109例瘢痕子宮再妊娠孕婦為研究對象，依據(jù)試產(chǎn)結(jié)局分為試產(chǎn)成功組(n=83)與試產(chǎn)失敗組(n=26)。試產(chǎn)成功組年齡20～40歲，平均(29.92±4.89)歲；孕次1～7次，平均(3.81±1.39)次；孕周34～40周，平均(36.83±1.40)周。試產(chǎn)失敗組26例，年齡20～41歲，平均(30.27±5.01)歲；孕次1～6次，平均(3.48±1.22)次；孕周34～39周，平均(36.49±1.23)周。兩組年齡、孕次、孕周比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)寶豐縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①臨床資料完整；②孕婦及家屬愿意嘗試陰道自然分娩；③無剖宮產(chǎn)指征；④前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，術(shù)后未發(fā)生子宮切口感染；⑤單活胎。(2)排除標準：①前次剖宮產(chǎn)切口為T形切口；②兩次及以上剖宮產(chǎn)史；③既往有先兆子宮破裂史；④前次剖宮產(chǎn)指征存在胎盤早剝、骨盆狹窄、前置胎盤等；⑤超聲顯示瘢痕處有胎盤附著，孕婦子宮下段前壁不完整；⑥認知功能障礙者。

1.3 方法收集與評估產(chǎn)婦臨床資料，包括宮縮程度(強、中、可糾正乏力、不可糾正乏力)，潛伏期宮頸評分(評分≥8分、6分≤評分<8分、評分<6分)，臨產(chǎn)后胎方位(枕前位、枕橫位、枕后位)，潛伏期時間(時間<8 h、8 h≤時間<12 h、12 h≤時間<16 h、時間≥16 h)，年齡(<35歲、≥35歲)，孕期體質(zhì)量增加(增加<15 kg、15～25 kg、>25 kg)，家屬的態(tài)度(支持、不支持)，胎兒體質(zhì)量(<4 kg、≥4 kg)，對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再妊娠孕婦自然分娩成功率相關(guān)因素進行分析。瘢痕子宮再妊娠孕婦進行自然分娩陰道試產(chǎn)中需做好輸血、搶救、急診手術(shù)等準備，密切關(guān)注孕婦是否出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)、恥骨聯(lián)合上壓痛、血尿等情況，并觀察孕婦宮縮強度、產(chǎn)程進展、胎心音，若自然分娩過程中出現(xiàn)先兆子宮破裂、胎兒窘迫，短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道娩出，則及時終止試產(chǎn)，改行剖宮產(chǎn)，胎兒娩出后立即對孕婦宮體注射縮宮素10 U，預(yù)防產(chǎn)后出血，并密切觀察陰道出血情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料(宮縮程度、潛伏期宮頸評分、臨產(chǎn)后胎方位、潛伏期時間、胎兒體質(zhì)量)以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，自然分娩成功率的影響因素采用logistic多因素回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 瘢痕子宮再妊娠孕婦自然分娩成功率影響因素的單因素分析經(jīng)單因素分析，瘢痕子宮再妊娠孕婦自然分娩成功率與宮縮程度、潛伏期宮頸評分、臨產(chǎn)后胎方位、潛伏期時間、胎兒體質(zhì)量有關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

2.2 瘢痕子宮再妊娠孕婦自然分娩成功率影響因素的多因素分析logistic回歸分析顯示，潛伏期時間>12 h、潛伏期宮頸評分<6分、不可糾正乏力宮縮、臨產(chǎn)后枕橫位及枕后位、胎兒體質(zhì)量≥4 kg是瘢痕子宮再妊娠孕婦自然分娩成功率下降的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2、3。

表1 瘢痕子宮再妊娠孕婦自然分娩成功率影響因素的 單因素分析[n(%)]

表2 變量賦值表

表3 瘢痕子宮再妊娠孕婦自然分娩成功率影響因素的多因素分析

3 討論

莊雪儀等[2]研究顯示，高齡、分娩前宮頸Bishop評分<4分、潛伏期時間>12 h、不可糾正性宮縮乏力等是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠患者經(jīng)陰道分娩結(jié)局的不利因素。本研究結(jié)果顯示，潛伏期時間>12 h、潛伏期宮頸評分<6分、不可糾正乏力宮縮、臨產(chǎn)后枕橫位及枕后位、胎兒體質(zhì)量≥4 kg是瘢痕子宮再妊娠孕婦自然分娩成功率下降的獨立危險因素。分析原因在于：(1)瘢痕子宮再妊娠孕婦產(chǎn)程潛伏期大于12 h，自然分娩成功率明顯下降，產(chǎn)程延長，孕婦承受的痛苦越大，精神因素受到影響，產(chǎn)生焦慮、急躁情緒，且會增加母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率；(2)Bishop宮頸成熟度評分是臨床評估瘢痕子宮妊娠陰道分娩成功的重要依據(jù)，評分<6分者，陰道分娩成功率顯著下降，與宮頸硬度較硬、宮口擴張小等有關(guān)，潛伏期宮頸評分與瘢痕子宮再妊娠孕婦陰道分娩結(jié)局密切相關(guān)；(3)不可糾正乏力者陰道分娩成功率低，轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)較多，宮縮是推動孕婦產(chǎn)程進展的主要因素，當孕婦出現(xiàn)不可糾正性宮縮乏力時，可適當放寬剖宮產(chǎn)指征，避免不良妊娠結(jié)局出現(xiàn)；(4)臨產(chǎn)后胎方位枕前位陰道分娩成功率高，在產(chǎn)程進展中，孕婦可能因持續(xù)性枕橫位、枕后位而影響分娩結(jié)局，因此，在臨產(chǎn)后警惕產(chǎn)程中枕橫位、枕后位，若胎方位持續(xù)保持枕橫位、枕后位，必要時行剖宮產(chǎn)。本研究中胎兒體質(zhì)量≥4 kg瘢痕子宮再妊娠孕婦自然分娩成功率發(fā)生更低，說明胎兒體質(zhì)量影響陰道試產(chǎn)結(jié)局，胎兒體質(zhì)量過大，易引發(fā)頭盆不稱，陰道試產(chǎn)過程中易引發(fā)梗阻性難產(chǎn)，增加產(chǎn)婦與胎兒風險，影響分娩結(jié)局，甚至可發(fā)生子宮破裂，危害極大[3-6]。據(jù)研究結(jié)果分析得出，在瘢痕子宮再妊娠孕婦自然分娩中，應(yīng)加強孕婦護理，注重潛伏期延長時緩解孕婦情緒，加強觀察孕婦宮頸柔軟度、擴張情況，合理應(yīng)用Bishop宮頸成熟度評分進行評估，可以通過分娩球等增強宮縮，注重檢查臨產(chǎn)后胎方位情況，做好應(yīng)急措施，保證母嬰健康[7]。

綜上，潛伏期宮頸評分<6分、潛伏期時間>12 h、不可糾正乏力宮縮、臨產(chǎn)后枕橫位及枕后位、胎兒體質(zhì)量≥4 kg是瘢痕子宮再妊娠孕婦自然分娩成功率下降的獨立危險因素，在臨床分娩過程中應(yīng)對上述有危險因素的孕婦加強觀察與護理，必要時放寬剖宮產(chǎn)指征，以避免不良母嬰結(jié)局發(fā)生。